---
title: "Униполярная депрессия у взрослых — обзор процедур нейромодуляции"
tags:
  - депрессия
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аффективные расстройства и депрессия"
hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]"
---

# Униполярная депрессия у взрослых — обзор процедур нейромодуляции


> **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Пол Э. Хольцхаймер, доктор медициныНоа С. Филип, доктор медицины, DFAPA Редактор раздела:Питер П. Рой-Бирн, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ —

Многие пациенты с униполярной большой депрессией не реагируют на стандартное лечение с помощью фармакотерапии и/или психотерапии [1,2], и поэтому являются кандидатами на нейромодуляционные процедуры [3-8]. Эти процедуры часто классифицируются как неинвазивные (например, электроконвульсивная терапия и повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция) или инвазивные (требующие хирургического вмешательства, такие как стимуляция блуждающего нерва и глубокая стимуляция мозга). Несколько нейромодуляционных вмешательств доступны клинически, в то время как другие остаются исследовательскими.

В этой теме описаны неинвазивные и инвазивные нейромодуляционные терапии при униполярной большой депрессии. Выбор конкретного лечения униполярной депрессии обсуждается отдельно. (См.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению» и  «Устойчивое к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых».)

ОБЗОР —

Процедуры нейромодуляции при униполярной большой депрессии часто классифицируются как неинвазивные или инвазивные [3-8].

●**Неинвазивные методы терапии** – Неинвазивные нейромодуляционные процедуры различаются по своей клинической доступности:

•Клинически доступно

-Электросудорожная терапия (ЭСТ) — ЭСТ является самой древней процедурой нейростимуляции (она также предшествует всем современным антидепрессантам) и является самым быстрым и эффективным вмешательством при тяжёлой униполярной большой депрессии

-Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (rTMS)

-Черепная электрическая стимуляция

•Исследовательская деятельность

-Терапия магнитных судорог

-Фокальная электрическая терапия приступов

-Транскраниальная стимуляция постоянного тока (tDCS)

-Транскраниальные низковольтные импульсные электромагнитные поля

-Стимуляция тройничного нерва

-Низкопольная магнитная стимуляция

-Транскожная стимуляция блуждающего нерва

Наиболее широко распространёнными неинвазивными нейромодуляционными процедурами с хорошо доказанной эффективностью при устойчивой к лечению депрессии являются ЭСТ и rTMS. Сетевой метаанализ из 113 рандомизированных исследований оценил эффективность неинвазивной стимуляции мозга у более чем 6700 пациентов с депрессивными синдромами [9]. Подавляющее большинство пациентов имели депрессию, устойчивую к лечению; Подавляющее большинство страдали от униполярной большой депрессии, и только немногие страдали от биполярной депрессии. Частоты ответа (снижение исходных симптомов составляло ≥50 процентов) были определены на основе прямого сравнения лечений в очных испытаниях, а также косвенного сравнения лечений через их относительный эффект с общим компаратором (обычно фиктивная стимуляция). Вероятность реакции была выше при каждом из следующих активных методов лечения по сравнению с фиктивной стимуляцией:

•Битемпоральное ЭСТ (коэффициент шансов 9, 95% ДИ 3-31)

•Высокодоза одностороннего правого ЭСТ (коэффициент шансов 7, 95% ДИ 2-28)

•Высокочастотный левой rTMS (коэффициент шансов 3, 95% ДИ 2-4)

•tDCS (коэффициент шансов 3, 95% ДИ 2-5)

Каждая из неинвазивных нейромодуляционных процедур описана ниже. (См. ниже раздел «Неинвазивные нейромодуляционные терапии ».)

●**Инвазивные вмешательства нейромодуляции** – Инвазивные процедуры требуют хирургического вмешательства и обычно изучались у более устойчивых к лечению пациентов:

•Стимуляция блуждающего нерва — клинически доступна

•Глубокая стимуляция мозга — исследовательский подход

•Прямая кортикальная стимуляция — исследовательский подход

•Аблятивная нейрохирургия — доступна в клинике

Каждая из этих терапий описана ниже. (См. ниже раздел «Инвазивные/хирургические нейромодуляционные терапии» .)

НЕИНВАЗИВНЫЕ НЕЙРОМОДУЛЯЦИОННЫЕ ТЕРАПИИ —

Неинвазивные нейромодуляционные процедуры используют электрический ток или магнитное поле для стимуляции центральной нервной системы [6].

Судорожная терапия — Неинвазивные нейростимуляционные методы лечения большой депрессии включают судорожные методы:

●Электросудорожная терапия (ЭСТ)

●Терапия магнитных судорог (MST)

●Фокальная электрическая терапия судорог (FEAST)

Электроконвульсивная терапия — ЭСТ — это неинвазивный, клинически доступный подход, при котором электрический ток проходит между двумя электродами, прижатыми к коже головы, чтобы вызвать генерализованный церебральный приступ во время общего наркоза. Курс ЭСТ включает серию процедур, которые проводятся в течение нескольких дней или недель. ЭСТ превосходит фармакотерапию при униполярной большой депрессии согласно метаанализам рандомизированных исследований и обычно считается самым эффективным методом лечения депрессии [10]. Однако ЭСТ связана с рисками для безопасности, побочными эффектами, логистическими ограничениями и отказом пациентов, и рецидив после ремиссии часто встречается, особенно у пациентов с депрессией, устойчивой к лечению.

Отдельные темы предоставляют обзор ЭСТ (включая побочные эффекты, количество и частоту лечения, применение ЭСТ у пациентов с общими медицинскими состояниями, информацию для пациентов и информированное согласие) и обсуждают показания и эффективность ЭСТ при униполярной большой депрессии, медицинскую консультацию по ЭСТ и методику проведения ЭСТ. (См.  «Обзор электросудорожной терапии (ЭСТ) для взрослых» и  «Медицинская оценка для электросудорожной терапии» и  «Методика проведения электросудорожной терапии (ЭСТ) у взрослых».)

Магнитная судорожная терапия — MST — это неинвазивный, исследовательский подход, использующий устройство транскраниальной магнитной стимуляции (TMS) для индуцирования генерализованного приступа; в MST используется большая доза магнитной стимуляции (например, частота 100 герц), чем повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (rTMS; например, 10 герц) [11]. Предполагается, что МСТ вызывает меньше негативных когнитивных эффектов, чем ЭСТ, поскольку МСТ изначально стимулирует более фокальную (меньшую) часть мозга для вызова судорог; Процедура нацелена на префронтальную кору и сохраняет медиальные височные структуры, которые могут быть наиболее вовлечены в неблагоприятные когнитивные эффекты, вызванные ЭСТ.

Как и при ЭСТ, курс лечения с МСТ включает серию приступов, вызванных под общим наркозом [">11]. Для предотвращения мышечных сокращений вводится миорелаксант, а длительность судорог отслеживается. Как и в случае с TMS, защита слуха (например, беруши) используется потому, что устройство TMS постоянно издаёт громкий щелчок. Пациенты обычно проходят от 8 до 12 сеансов в течение трёх-четырёх недель. В Соединённых Штатах MST доступен пациентам с униполярной большой депрессией только через исследовательский протокол.

Эффективность — Доказательства эффективности МСТ при устойчивой к лечению униполярной большой депрессии относительно слабы. Ни одно рандомизированное исследование не сравнивало активный MST с фиктивным MST. В одном проспективном наблюдательном исследовании, в котором приняли участие 38 пациентов (униполярное 28, биполярное расстройство 10), не реагировавших на фармакотерапию и получивших дополнительный МСТ (8–12 сеансов), ответ (снижение исходных симптомов ≥50 процентов) наблюдался почти у 70 процентов [12]. Другое проспективное наблюдательное исследование включало 27 пациентов с униполярной большой депрессией и показало, что MST (среднее количество лечений = 17) связано с уменьшением суицидальных мыслей [13].

Хотя небольшие рандомизированные исследования показывают, что MST может быть столь же эффективным, как и правосторонний односторонний ЭСТ при депрессии, устойчивой к лечению, методологические проблемы ограничивают возможные выводы:

●Одно открытое исследование сравнивало MST с ЭСТ как дополнительную терапию у 20 пациентов с тяжелой депрессией (униполярный 16, биполярное расстройство 4), получающих фармакотерапию; все пациенты получили 12 процедур судорожной терапии [14]. Улучшение симптомов было сопоставимо для обеих групп.

●Другое исследование с открытым лейблом сравнивало MST с ЭСТ у 37 пациентов с большой депрессией (униполярное 31, биполярное 6), которые продолжили базовую фармакотерапию, признанную клинически уместной; каждая группа лечения получила примерно 12 процедур судорожной терапии [15]. Улучшение при MST и ЭКТ было сопоставимо.

●Третье исследование сравнивало MST с ЭСТ у 20 пациентов с большой депрессией (униполярный 17, биполярный 3), получавших фармакотерапию, завершивших исследование; Пациенты получали примерно от 8 до 12 процедур [16]. Улучшение при MST и ЭКТ было сопоставимо.

Интерпретировать результаты этих трёх исследований сложно из-за небольшой выборки, включающей пациентов с биполярным расстройством, отсутствия ослепления и отсутствия плацебо (фиктивных) контрольных групп.

Доказательства, которые лучше всего подтверждают пользу MST, получены из сетевого метаанализа 113 рандомизированных исследований, в которых изучалась эффективность неинвазивной стимуляции мозга у более чем 6700 пациентов с депрессивными синдромами [9]. Частоты ответа определялись на основе прямого сравнения лечений в личных испытаниях, а также косвенного сравнения лечений по их относительной эффективности с общим компаратором (обычно фиктивная стимуляция). Вероятность ответа была выше при МСТ по сравнению с фиктивной стимуляцией (коэффициент шансов 5,6, 95% ДИ 1,1-29,0). Однако этот результат во многом основан на косвенном сравнении пациентов, получивших активный МСТ (всего n = 44), с пациентами в других рандомизированных исследованиях, получивших фиктивную стимуляцию ЭСТ, фиктивную ТМС или фиктивную транскраниальную стимуляцию постоянного тока (tDCS).

Продолжение MST, по-видимому, эффективно предотвращает рецидив депрессии у людей, реагировавших на MST. В одном проспективном исследовании пациенты, прошедшие 24 сеансы МСТ при лечении резистентной к лечению депрессии, лечились с помощью продолжения МСТ (постепенное снижение с одного раза в неделю до одного раза в месяц в течение шести месяцев) [17]. Большинство участников (67 процентов) показали устойчивые улучшения, и побочных когнитивных эффектов не было зафиксировано. Кроме того, все пациенты, у которых суицидальные мысли были разрешены во время острого лечения, получили устойчивое разрешение суицидальных мыслей во время продолжения MST.

Безопасность и побочные эффекты — МСТ обычно хорошо переносится [14,18] и может вызывать меньше физических побочных эффектов (например, головные боли и миалгии) по сравнению с ЭСТ [19]. Кроме того, магнитная стимуляция судорог, по-видимому, вызывает относительно мало когнитивных побочных эффектов и, возможно, переносится лучше, чем ЭСТ [11,18,20-22]:

●Открытое рандомизированное исследование сравнивало MST с ЭСТ у 20 пациентов с большой депрессией (униполярное расстройство 16, биполярное расстройство 4), которые также проходили фармакотерапию; Время после процедуры до восстановления полной ориентации было короче у пациентов, получивших MST, чем ЭСТ (среднее две против восьми минут) [14]. Нейропсихологические тесты, оценивавшие 15 различных областей когнитивных исследований, показали, что функционирование по одному из показателей было лучше в группе, получившей MST, по сравнению с группой, получившей ЭСТ; Работа по остальным 14 показателям была сопоставимой для обеих групп.

●Другое открытое исследование сравнивало MST с ЭСТ у 37 пациентов с большой депрессией (31 — униполярный, 6 — биполярный), которые продолжили базовую фармакотерапию, признанную клинически целесообразной; каждая группа лечения получила примерно 12 процедур судорожной терапии [15]. Из 20 результатов нейропсихологических тестов обе группы были сопоставимы по 19; по одному показателю функционирование было лучше в группе, получившей MST, по сравнению с ЭСТ.

●Проспективное исследование изучало нейропсихологическое функционирование 10 пациентов с тяжёлой депрессией, которые проходили судорожную терапию [19]. MST проводился в двух из первых четырёх сессий, а ECT — в оставшихся; Порядок лечения был распределён случайным образом, когнитивная функция оценивалась на первых четырёх сеансах, а оценщики и пациенты были слепы к лечению. Результаты тестов, измеряющих внимание, ретроградную амнезию, беглость в категориях и восстановление ориентации, были значительно лучше после MST, чем ЭСТ.

Механизм действия — механизм, с помощью которого МСТ может лечить униполярную большую депрессию, неизвестен, но, вероятно, сопоставим с механизмом ЭСТ. (См.  раздел «Обзор электросудорожной терапии (ЭСТ) для взрослых», раздел «Механизм действия».)

Фокальная электрическая терапия судорог — FEAST — это неинвазивный исследовательский подход, сочетающий однонаправленный ток, контроль полярности и асимметричную структуру электродов (при этом один электрод значительно больше другого) с целью более эффективной индуцировки генерализованных судорог, чем ЭСТ [23,24]. Как и MST, предполагается, что FEAST вызывает меньше негативных когнитивных эффектов, чем ЭСТ, сначала стимулируя более фокальную часть мозга (префронтальную кору) для вызова судорог и избегая височных долей. Как и при ЭСТ, курс лечения с помощью FEAST включает серию судорог [11]. Пациентам вводят общий наркоз, вводится миорелаксант для предотвращения мышечных сокращений, а также отслеживается продолжительность судорог. В Соединённых Штатах вмешательство доступно пациентам с униполярной большой депрессией только через исследовательский протокол.

Эффективность, безопасность и побочные эффекты — Два небольших проспективных наблюдательных исследования одной и той же исследовательской группы показывают, что при депрессии, устойчивой к лечению, реакция на FEAST возникает примерно у 50–65 процентов пациентов, и что процедура безопасна и хорошо переносится:

●В одном исследовании приняли участие 17 пациентов с тяжёлой депрессией (униполярный 14, биполярный 3), которые прекратили фармакотерапию и получили курс FEAST с медианой 10 сеансов [24]. Отклик (уменьшение базового символаОМС ≥50 процентов) наблюдался у 8 пациентов (47 процентов). После каждой сессии среднее время до восстановления полной ориентации составляло шесть минут. Начальное и послелечебное когнитивное функционирование были сопоставимы.

●Во втором исследовании приняли участие 20 пациентов с тяжелой депрессией (униполярный 17, биполярный 3), включая 16, которые прекратили фармакотерапию [25]. После среднего результата девяти процедур FEAST ответ был выявлен у 13 пациентов (65 процентов). После каждой сессии среднее время до восстановления полной ориентации составляло четыре минуты. Начальное и послелечебное когнитивное функционирование были сопоставимы.

Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция — rTMS — это неинвазивный, клинически доступный подход, использующий переменный ток, проходящий через металлическую катушку, прижатую к коже головы, для создания магнитного поля, которое, в свою очередь, вызывает электрический ток, деполяризующий нейроны в фокальной зоне поверхностной коры. Вмешательство включает серию ежедневных процедур, которые проводятся в течение нескольких дней или недель без анестезии и при полном бодрствующем состоянии пациента. Мета-анализы рандомизированных исследований показывают, что вмешательство полезно для лечения униполярной большой депрессии, не подвергшейся фармакотерапии. TMS обсуждается отдельно. (См.  «Униполярная депрессия у взрослых: показания, эффективность и безопасность транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)» и  «Униполярная большая депрессия: применение транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)».)

Транскраниальная стимуляция постоянным током — tDCS — это неинвазивный исследовательский подход, использующий два электрода на коже головы для подачи постоянного постоянного тока низкой амплитуды (слабого) на определённые поверхностные кортикальные области [9,26]. Используется либо катодальная, либо анодальная стимуляция; Выбор определяет направление тока через целевые нейроны, и каждый тип связан с различными нейрофизиологическими эффектами [27]. Целью стимуляции обычно является левая дорсолатеральная префронтальная кора (как и в большинстве исследований ТМС при депрессии), однако в tDCS применялись и другие монтажные методы [27-29]. Серия сеансов лечения обычно проводится в течение нескольких последовательных дней в течение одной или нескольких недель. В Соединённых Штатах tDCS доступен пациентам с униполярной большой депрессией только через исследовательский протокол.

Эффективность — Мета-анализы рандомизированных исследований показывают, что tDCS может быть полезен для острого лечения униполярной большой депрессии, однако общая база данных неоднозначна [30-32].

Положительные результаты при использовании tDCS включают следующее:

●Мета-анализ данных на уровне пациентов из шести исследований сравнил активный tDCS с фиктивной стимуляцией у 289 пациентов с большой депрессией (n = 278 униполярных и 11 биполярных); Пациенты получили от 5 до 15 сеансов [33]. Ответ (снижение исходных симптомов ≥50 процентов) наблюдался у большего числа пациентов, получивших активное лечение, чем фиктивное лечение (34 против 19 процентов). После корректировки с учётом потенциальных сопутствующих факторов анализы показали, что более высокая доза (общий заряд) tDCS связана с повышением эффективности tDCS, тогда как пациенты с депрессией, устойчивой к лечению, во время текущего депрессивного эпизода имели худший ответ на tDCS, чем у пациентов без резистентной к лечению депрессии.

●Последующий мета-анализ из 12 исследований сравнил активный тДКС с фиктивным тДКС у пациентов с депрессивными синдромами (n = 657, преимущественно униполярной большой депрессией) [9]. Вероятность ответа была в три раза выше при активном tDCS, чем при фиктивном tDCS (коэффициент шансов 3,0, 95% CI 1,5-6,3). Однако гетерогенность между исследованиями была умеренной или большой.

●Сетевой метаанализ также показал, что tDCS эффективен. (См. раздел «Обзор » выше.)

Кроме того, tDCS может быть эффективен при депрессии после инсульта [34].

Однако другие исследования показали, что tDCS не был полезен при униполярной большой депрессии. Например, относительно крупное шестинедельное исследование сравнивало активное лечение с фиктивным tDCS в качестве дополнительного лечения у 150 пациентов, не отреагировавших на селективный ингибитор обратного захвата серотонина; Пациенты получили 24 метода лечения в исследованиях [35]. Количество пациентов, реагировавших на активный или фиктивный tDCS, было сопоставимо (33 и 44 процента пациентов). Различия этих отрицательных результатов с предыдущими исследованиями могут быть связаны с гетерогенностью пациентов с точки зрения устойчивости к лечению или других клинических факторов [36].

Кроме того, антидепрессанты, по-видимому, более эффективны, чем tDCS. Рандомизированное исследование продолжительностью 10 недель сравнивало эсциталопрам (20 мг/день) плюс фиктивный ТДКС с пероральным плацебо плюс активным тДКС (22 сеанса) у пациентов с униполярной депрессией (n = 185) [37]. Улучшение было выше с эсциталопрамом, чем с tDCS.

Неизвестно, полезно ли добавление tDCS в психотерапию из-за противоречивых результатов в небольших рандомизированных исследованиях [27,38-41].

Безопасность и побочные эффекты — tDCS в целом безопасен и хорошо переносится [42-46]. Рандомизированные исследования показывают, что побочные эффекты обычно временные, и показали, что активное и фиктивное лечение связаны с сопоставимой частотой побочных эффектов, включая неприятные ощущения кожи головы (описываемые как покалывание или зуд), усталость, головокружение, тошноту, трудности с концентрацией и зрительные явления [47-50]. В качестве примера, мета-анализ данных на уровне пациентов из шести исследований сравнил активный tDCS с фиктивным tDCS у 289 пациентов с тяжелой депрессией и показал, что количество пациентов, сообщавших о побочном эффекте, сопоставимо с активной и фиктивной стимуляцией (73 и 68 процентов) [46]. Кроме того, последующее рандомизированное исследование, сравнившее активный tDCS с фиктивным tDCS у 154 пациентов с униполярной депрессией, показало, что частота тяжёлых побочных эффектов в обеих группах сопоставима, как и умеренные и лёгкие побочные эффекты [37].

Хотя tDCS может вызывать ожоги и поражения кожи при чрезмерном использовании энергии [51,52], более недавние исследования, проведённые опытными клиницистами, использующими устройства с соответствующими защитными функциями, позволили избежать этих побочных эффектов [27]. Мониторинг боли и покраснения кожи во время сеансов лечения помогает предотвратить ожоги кожи.

Похоже, что tDCS в целом не влияет негативно на нейропсихологическое функционирование. Мета-анализ данных на уровне пациентов из семи рандомизированных исследований сравнил активное ТДКС с фиктивным тДКС у 478 пациентов с тяжёлой депрессией (почти все с униполярной депрессией) [53]. Пациенты проходили от 5 до 22 сеансов, а когнитивные функции оценивались на начальном и постэтапном этапе лечения в 12 различных областях. Нейропсихологическое функционирование в обеих группах улучшилось или не изменилось; Однако работа в одной области (скорость обработки) улучшилась в фиктивной группе, чем в группе активного лечения.

Неясно, вызывает ли tDCS манию/гипоманию, возникающую при лечении [27]. Объединённый анализ из 10 рандомизированных исследований сравнил активную ТДКС с фиктивным тДКС у депрессивных пациентов (n = 416) и показал, что переход от депрессии к мании/гипоманию сопоставим с активным и фиктивным тДКС (3,5 и 0,5 процента) [54]. Однако последующее рандомизированное исследование, сравнивающее active с фиктивным tDCS у 154 пациентов сообщили, что двое пациентов с активным tDCS переключились с депрессии на манию с новым началом, тогда как при фиктивном tDCS переключения не произошло [37]. Одним из аспектов, который может запутать эту проблему, является то, что в некоторых исследованиях участвовали пациенты с биполярной депрессией [27].

Механизм действия — tDCS напрямую не вызывает нейронную деполяризацию, а связан с изменениями, влияющими на вероятность воздействия нейронов [27,55]. Таким образом, предполагается, что основной механизм действия связан с модуляцией коркового возбуждающего тона. Одна из моделей выдвигает гипотезу, что катодная стимуляция обычно связана со снижением спонтанного возбуждения клеток, а анодальная стимуляция обычно связана с увеличением спонтанного возбуждения [55]; однако валидность этой модели оспаривается [27]. По аналогии с другими вмешательствами стимуляции мозга, считается, что tDCS оказывает свои антидепрессантные эффекты через функциональные изменения в нейронной сети областей мозга, участвующих в регуляции настроения. Левая дорсолатеральная префронтальная кора часто подвергается стимуляции [27].

Транскраниальная стимуляция импульсных электромагнитных полей с низким напряжением — транскраниальная импульсная электромагнитная стимуляция (T-PEMF) — это неинвазивный исследовательский подход, который использует генератор для подачи электрических импульсов на набор катушек (расположенных вокруг головки), которые создают электромагнитные поля низкой интенсивности. Они вызывают низковольтные переменные токи в подлежащей ткани мозга [56]. Интенсивность стимуляции ниже, чем у оборудования TMS, и недостаточна для деполяризации кортикальных нейронов. Серия сеансов лечения обычно проводится в течение нескольких дней подряд в течение нескольких недель. В Соединённых Штатах T-PEMF доступен пациентам с униполярной большой депрессией только через исследовательский протокол.

Эффективность — Доказательства эффективности T-PEMF включают пятинедельное рандомизированное исследование, сравнивающее активное лечение с фиктивным лечением у 50 пациентов с тяжелой депрессией [56]. Ответ (снижение исходных симптомов ≥50 процентов) наблюдался у большего числа пациентов, получивших активную стимуляцию, по сравнению с фиктивной стимуляцией (61 против 13 процентов).

Безопасность и побочные эффекты — По ограниченным данным, при T-PEMF нет заметных ощущений, и он, по-видимому, хорошо переносим. Рандомизированное исследование, сравнивающее активное лечение с фиктивным лечением, показало, что частота специфических побочных эффектов была сопоставимой для обеих групп [56].

Механизм действия — Механизм, с помощью которого T-PEMF лечит униполярную большую депрессию, неизвестен. Методы нейростимуляции, аналогичные T-PEMF, показали повышение корковой возбудимости у здоровых контролей [57]. Кроме того, T-PEMF может усиливать ангиогенез [58] и изменять внутриклеточную сигнализацию [59].

Стимуляция тройничного нерва — стимуляция тройничного нерва — это неинвазивная, исследовательская процедура для лечения резистентной к лечению депрессии [27]. Внешний генератор импульсов подаёт электрический ток через двусторонние кожные электроды, которые размещаются на лбу, стимулируя надглазничные и надглазные нервы ветви V1 тройничного нерва (черепного нерва V). Хотя вмешательство является исследовательской процедурой при депрессии, Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило устройство для стимуляции тригеминального нерва при синдроме дефицита внимания и гиперактивности [60].

Эффективность — двухнедельное рандомизированное исследование сравнивало активную стимуляцию тройничного нерва (применяемую каждый будний день по 30 минут) с фиктивной стимуляцией у 40 пациентов с резистентной к лечению униполярной большой депрессией [61]. Улучшение было сильнее при активном лечении, и эффект сохранялся в течение двух недель после окончания лечения.

Безопасность и побочные эффекты — В одном рандомизированном исследовании [61] и двух наблюдательных исследованиях [62,63], в которых 36 пациентов получили стимуляцию тройничного нерва, серьёзных побочных эффектов не произошло, и вмешательство было хорошо переносимым. В первые несколько секунд стимуляции возникли временные и легкие парестезии [61].

Механизм действия — Предполагается, что процедура действует на афферентные волокна в тройничном нерве, которые проецируются на структуры центральной нервной системы, участвующие в депрессии, такие как locus coeruleus и ядро solitarius tractus [62,63].

Низкопольная магнитная стимуляция — низкопольная магнитная стимуляция (LFMS) — это неинвазивная, исследовательская процедура при устойчивой к лечению депрессии. Устройство включает магнитную катушку, источник питания и усилитель, которые генерируют магнитное поле, индуцирующее быстро колебающееся низковольтное электрическое поле (<1 В/м, 1 кГц) в мозге [64,65]. Пациент лежит на спине, а головка вставляется в один конец цилиндрической спирали. LFMS также проводится с помощью системы, называемой синхронизированной ТМС, которая обеспечивает стимуляцию, синхронизированную с исходным альфа-ритмом пациента, определяемым электроэнцефалограммой [66].

Эффективность — Исходя из результатов четырёх рандомизированных исследований, LFMS, по-видимому, не полезен при униполярной большой депрессии. Хотя два относительно коротких и небольших исследования показали, что активная LFMS превосходит фиктивную стимуляцию, два более длинных исследования с большими выборками показали обратное.

●Два относительно длинных и крупных рандомизированных исследования показали, что LFMS не приносит пользы. Шестинедельное исследование сравнивало 30 сеансов активной LFMS с фиктивной стимуляцией у пациентов с униполярной большой депрессией, которые не принимали медикаментозных препаратов [66]. Улучшение в обеих группах было сопоставимо. Другое исследование, длительное пять дней, сравнивало четыре сеанса дополнительной активной LFMS с фиктивной LFMS у 84 пациентов с резистентной к лечению униполярной большой депрессией; все пациенты получали антидепрессанты [67]. Улучшение в обеих группах было сопоставимо.

●Доказательства пользы LFMS включают одно исследование, в котором было установлено, что одна сессия активной LFMS была лучше, чем фиктивная стимуляция у 22 пациентов с униполярной большой депрессией [64]. Второе исследование, длительное одну неделю, сравнивало три сеанса активной LFMS с фиктивной LFMS у 30 пациентов с резистентной к лечению униполярной большой депрессией, большинство из которых проходили фармакотерапию [65]. ЯПроявление было сильнее при активном лечении.

Безопасность и побочные эффекты — FDA заявило, что устройство представляет незначительный риск [64]. Рандомизированные исследования показали, что LFMS не вызывает значимых побочных эффектов [64-67].

Механизм действия — Предполагается, что низкоинтенсивное электромагнитное поле (слишком низкое для деполяризации нейронов) влияет на электрическую активность корковых нейронов, которые проецируются в подкорковые области, участвующие в регуляции настроения [64,67]. Позитронно-эмиссионная томография показывает, что LFMS снижает метаболизм глюкозы в коре головного мозга (и, следовательно, влияет на активность мозга).

Транскожная стимуляция блуждающего нерва — Транскожная стимуляция блуждающего нерва (tVNS) — это неинвазивная, исследовательская процедура при униполярной большой депрессии, при которой используется устройство для генерации электрического тока, стимулирующего афферентные волокна блуждающего нерва с помощью электродов, прикреплённых к уху [68]. Этот подход отличается от стимуляции блуждающего нерва (VNS) — инвазивной процедуры, предполагающей хирургическое прикрепление электрода к блуждающему нерву. (См. ниже «стимуляция блуждающего нерва ».)

tVNS может быть эффективен при тяжелой депрессии [68]. В объединённом анализе двух небольших рандомизированных исследований (всего n = 37) активный tVNS сравнивался с фиктивной стимуляцией в качестве дополнительной терапии у пациентов, госпитализированных с тяжёлой депрессией и лечённых антидепрессантами и когнитивно-поведенческой терапией [69]. Каждое испытание длилось две недели. Самооценки пациентов показали, что улучшение депрессии было выше при активном дополнительном тВНС, чем при фиктивной стимуляции. Однако оценки клинициста показали, что улучшение сопоставимо в обеих группах. Побочных эффектов не было. Предполагается, что механизм действия схож с механизмом для VNS. (См.  раздел «Униполярная депрессия у взрослых: лечение с помощью хирургических подходов», раздел «Механизм».)

Черепная электрическая стимуляция — Черепная электрическая стимуляция (КЭС) — это неинвазивный, клинически доступный метод, который использует устройство на батарейках для подачи низковольтного (низкоэнергетического) переменного тока в мозг через электроды, прикреплённые к коже головы или инфра- или надушным структурам (например, мочки ушей, сосцевидные отростки, скуловые дуги или соединения верхнечелюстной и затылочной челюсти) [70,71]. Существует множество способов подачи электрического тока, хотя основное вмешательство остаётся прежним.

Хотя FDA одобрило использование черепной электротерапии при «депрессии» [27,72], мы не используем это устройство для пациентов с тяжёлой депрессией. Многочисленные обзоры показывают, что ни одно качественное исследование не доказало эффективность CES при униполярной большой депрессии [27,71,73]. В качестве примера в обзоре были выявлены три рандомизированных исследования продолжительностью две или три недели, которые сравнивали активность с фиктивным CES у пациентов с униполярными или биполярно-депрессивными синдромами (общее n = 66) [74]. Все исследования были низкого качества, а гетерогенность между исследованиями исключала мета-анализ. Ни одно из трёх исследований не показало пользы активного лечения.

ИНВАЗИВНЫЕ/ХИРУРГИЧЕСКИЕ НЕЙРОМОДУЛЯЦИОННЫЕ ТЕРАПИИ —

Инвазивные нейромодуляционные терапии для лечения униполярной большой депрессии включают:

●Стимуляция блуждающего нерва (ВНС)

●Глубокая стимуляция мозга (DBS)

●Прямая кортикальная стимуляция (ДКС)

●Аблятивная нейрохирургия

Инвазивные вмешательства нейромодуляции требуют хирургического вмешательства и обычно изучались у пациентов с хронической, устойчивой к лечению и изнуряющей депрессией, поскольку большинство клиницистов считают инвазивные вмешательства более рискованными, чем описанные выше неинвазивные методы.

Среди хирургических методов VNS, DBS и DCS обычно следующие:

●Обратимость — аппаратное обеспечение может быть удалено

●Ревизиируемое — Стимулирующие электроды можно перемещать для оптимизации отклика

●Регулируемое — параметры стимуляции могут быть изменены для оптимизации отклика

В отличие от этого, аблятивная хирургия не включает в себя:

●Внутреннее металлическое оборудование и возможные противопоказания к магнитно-резонансной томографии (МРТ) и металлодетекторам

●Хирургическое наблюдение для замены аккумуляторов или генераторов импульсов каждые несколько лет или для пересмотра неисправных систем

Стимуляция блуждающего нерва — ВНС — это клинически доступное лечение, при котором генератор импульсов на батарейках имплантируется в грудную стенку и подключается к электроду, прикреплённому к одному блуждающему нерву (обычно левому). Хотя стимуляция блуждающего нерва электрическими импульсами является проверенным вариантом медикаментозной рефрактерной эпилепсии, острая эффективность при резистентной к лечению большой депрессии не была доказана в тщательных исследованиях. Дополнительная информация о VNS обсуждается отдельно. (См.  разделы «Униполярная депрессия у взрослых: лечение хирургическими методами», раздел «Стимуляция блуждающего нерва» и  «Терапия стимуляции блуждающего нерва для лечения эпилепсии».)

Глубокая стимуляция мозга — DBS — это исследовательская процедура при депрессии, устойчивой к лечению, при которой один или несколько электродов имплантируются в определённые области мозга с помощью стереотаксической системы и МРТ. Электроды подключены к подкожно имплантированному генератору импульсов, который управляет параметрами стимуляции, сопоставимым с VNS. Стимуляция глубоких мозговых центров электрическими импульсами — это проверенное средство для лечения резистентного к лечению болезни Паркинсона, эссенциального тремора и дистонии, а также экспериментальное лечение для недееспособного и резистентного к лечению обсессивно-компульсивного расстройства.

Дополнительная информация о ДБС при тяжелой депрессии и других расстройствах обсуждается отдельно. (См.  разделы «Униполярная депрессия у взрослых: лечение с помощью хирургических подходов», разделы «Глубокая стимуляция мозга» и  «Глубокая стимуляция мозга для лечения обсессивно-компульсивного расстройства» и  «Процедуры с помощью приборов и отравления при болезни Паркинсона», раздел «Глубокая стимуляция мозга» и  «Хирургическое лечение эссенциального тремора», раздел «Глубокая стимуляция мозга » и  «Лечение дистонии у детей и взрослых», раздел «Глубокая стимуляция мозга».)

Прямая кортикальная стимуляция — ДКС — это исследовательский подход для лечения резистентной униполярной большой депрессии, при котором электроды имплантируются снаружи, на или под твердой мозговой мозговой поверхностью для прямой стимуляции коры. Параметры стимуляции управляются подкожным имплантированным генератором импульсов, сопоставимым с VNS и DBS. Дополнительная информация о DCS обсуждается отдельно. (См.  "Униполярная депрессия у взрослых: лечение хирургическими методами", раздел «Прямая кортикальная стимуляция».)

Аблятивная нейрохирургия — Аблятивная нейрохирургия при трудноизлечимой большой депрессии — это клинически доступный, но редко используемый подход, при котором поражение образуется в лимбических или паралимбических структурах. Ранние аблятивные процедуры при психиатрических заболеваниях, такие как префронтальная лейкотомия [75], были вытеснены стереотаксическими нейрохирургическими методами, позволяющими выявлять больше очагальных поражений с меньшим числом побочных эффектов, включая [76-78]:

●Передняя капсулотомия — поражение передней конечности внутренней капсулы

●Передняя цингулотомия — поражение в дорсальной передней поясной мышке

●Субкаудатная трактотомия – поражение в таламокортикальных трактах белого вещества, ниже переднего стриатума

●Лимбическая лейкотомия — сочетает цингулотомию с субкаудатной трактотомией

Дополнительная информация об аблятивной хирургии обсуждается отдельно. (См.  раздел «Униполярная депрессия у взрослых: лечение хирургическими методами», раздел «Аблятивная нейрохирургия».)

ВНЕШНИЕ ИСТОЧНИКИ ОБУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ —

Образовательные материалы, объясняющие электросудорожную терапию, транскраниальную магнитную стимуляцию, терапию магнитных судорог, блуждающий нерв и глубокую стимуляцию мозга, доступны в документе под названием «Терапии стимуляции мозга», опубликованном Национальным институтом психического здоровья. Эту публикацию можно получить по бесплатному номеру 866-615-6464 или онлайн на сайте Национального института психического здоровья. На сайте также предоставляется информация о депрессии на языке, предназначенном для широкой публики.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: депрессивные расстройства».)

РЕЗЮМЕ

●**Роль нейромодуляции при депрессии** – При выборе конкретного лечения униполярной депрессии доступны различные методы терапии, включая нейромодуляцию. (См.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению» и  «Устойчивое к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых».)

Многие пациенты с униполярной большой депрессией не реагируют на стандартное лечение с помощью фармакотерапии и психотерапии, поэтому являются кандидатами для неинвазивных и инвазивных нейромодуляционных процедур. Наиболее распространёнными неинвазивными нейромодуляционными процедурами, с хорошо доказанной эффективностью при резистентной к лечению депрессии, являются электросудорожная терапия (ЭСТ) и повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). (См. раздел «Обзор » выше.)

●**Неинвазивные нейромодуляционные вмешательства**

• **Судорожная терапия** – Неинвазивные нейромодуляционные вмешательства включают судорожные терапии, вызывающие терапевтически генерализованные судороги. Судорожная терапия включает ЭСТ, которая доступна клинически и является самым эффективным методом лечения тяжелой депрессии. Однако ЭСТ связана с рисками для безопасности, побочными эффектами, логистическими ограничениями, отказом пациентов и высоким уровнем рецидивов. Другие судорожные терапии включают терапию магнитными судорогами и фокальную электрическую терапию судорог, обе методы которых являются исследовательскими методами, которые, как предполагается, вызывают меньше негативных когнитивных эффектов, чем ЭСТ. (См. выше «Электросудорожная терапия», «Магнитная терапия» выше и «Фокальная электрическая терапия при судорогах».)

• **Транскраниальная магнитная стимуляция** — ещё одна неинвазивная процедура стимуляции мозга — ТМС, клинически доступное лечение с доказанной эффективностью. Устройства TMS генерируют магнитные поля, которые вызывают электрические токи, деполяризирующие нейроны в поверхностной коре. (См. выше раздел «Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция».)

• **Транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS)** — tDCS — это неинвазивный, исследовательский подход, который подаёт электрический ток в определённые корковые области. Многочисленные рандомизированные исследования показывают, что лечение может быть полезным для острого лечения тяжёлой депрессии и, как правило, безопасно и хорошо переносимо. Однако другие исследования показали, что tDCS не был полезен при униполярной большой депрессии. (См. выше «Транскраниальная стимуляция постоянного тока».)

• **Другие неинвазивные нейромодуляционные процедуры **— другие неинвазивные, исследовательские нейромодуляционные процедуры включают транскраниальную низковольтную импульсную электромагнитную стимуляцию, тройничную нервную стимуляцию, низкопольную магнитную стимуляцию и транскожную стимуляцию блуждающего нерва. (См. «Транскраниальная стимуляция импульсных электромагнитных полей» выше, «стимуляция тройничного нерва» выше, а также «магнитная стимуляция низкого поля» и «транскожная стимуляция блуждающего нерва».)

Электрическая стимуляция черепа — это доступный метод, который использует устройство на батарейках для подачи низковольтного тока в мозг через электроды, прикреплённые к коже головы или инфра- или надушным структурам. Нет качественных данных, подтверждающих его применение при Большой депрессии. (См. выше «Черепная электрическая стимуляция ».)

●**Инвазивные нейромодуляционные терапии** – Инвазивные нейромодуляционные терапии при тяжёлой депрессии требуют хирургического вмешательства и, как правило, изучались у пациентов с хронической, устойчивой к лечению и изнуряющей депрессией. Клинически доступные инвазивные процедуры включают стимуляцию блуждающего нерва и аблятивную нейрохирургию; Исследовательские процедуры включают глубокую стимуляцию мозга и прямую кортикальную стимуляцию. (См. выше разделы «Инвазивные/хирургические нейромодуляционные терапии» и  «Униполярная депрессия у взрослых: лечение хирургическими методами».)

# ССЫЛКИ

* Раш AJ, Триведи MH, Вишневский SR и др. Острые и долгосрочные исходы у депрессивных амбулаторных пациентов, требующих одного или нескольких этапов лечения: отчет STAR*D. Am J Psychiatry 2006; 163:1905.
* Holtzheimer PE, Mayberg HS. Застрял в рутине: переосмысление депрессии и её лечения. Trends Neurosci 2011; 34:1.
* Американская психиатрическая ассоциация. Практическое руководство по лечению пациентов с тяжёлым депрессивным расстройством, третье издание. Am J Psychiatry 2010; 167 (дополнение):1.
* Американская психиатрическая ассоциация: Практическое руководство по лечению пациентов с большим депрессивным расстройством, третье издание, 2010. http://psychiatryonline.org/guidelines.aspx (Дата обращения: 17 апреля 2012).
* Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства. Депрессия: лечение и управление депрессией у взрослых (обновленное издание). Национальное руководство по клинической практике 90, 2010. http://www.nice.org.uk/ (дата обращения: 17 апреля 2012 года).
* Milev RV, Giacobbe P, Kennedy SH и др. Канадская сеть по лечению настроения и тревожности (CANMAT) 2016 Клинические рекомендации по лечению взрослых с большим депрессивным расстройством: раздел 4. Нейростимуляционные процедуры. Can J Psychiatry 2016; 61:561.
* МакИнтайр Р.С., Суппес Т., Тандон Р., Остачер М., Флорида — лучшие рекомендации по психотерапевтическим препаратам для взрослых с большим депрессивным расстройством. J Clin Psychiatry 2017; 78:703.
* Клир А., Парианте К.М., Янг А.Х. и др. Основанные на доказательствах рекомендации по лечению депрессивных расстройств антидепрессантами: пересмотр рекомендаций Британской ассоциации психофармакологии 2008 года. J Psychopharmacol 2015; 29:459.
* Мутц Дж., Випуланантан В., Картер Б., и др. Сравнительная эффективность и приемлемость нехирургической стимуляции мозга для острого лечения крупных депрессивных эпизодов у взрослых: систематический обзор и сетевой метаанализ. BMJ 2019; 364:l1079.
* Аллан С, Калу UG, Секстон КЭ, Эбмайер КП. Транскраниальная стимуляция при депрессии. Br J Psychiatry 2012; 200:10.
* Энгель А, Кайзер С. Обзор клинических аспектов терапии магнитных судорог. J Neural Transm (Вена) 2016; 123:1139.
* Кайзер С, Беверник Б.Х., Вагнер С., Шлепфер Т.Э. Клинические предикторы реакции на терапию магнитными судорогами при депрессии: предварительный отчёт. J ECT 2019; 35:48.
* Sun Y, Farzan F, Mulsant BH и др. Показатели ремиссии суицидальных мыслей после терапии магнитными судорогами у пациентов с депрессией, устойчивой к лечению. Психиатрия JAMA 2016; 73:337.
* Кайзер С, Беверник Б.Х., Груберт С. и др. Антидепрессантное действие магнитной и электросудорожной терапии при депрессии, устойчивой к лечению. J Psychiatr Res 2011; 45:569.
* Фицджеральд П.Б., Хой К.Е., Эллиот Д. и др. Пилотное исследование сравнительной эффективности терапии магнитных судорог с частотой 100 Гц и электросудорожной терапии при персистирующей депрессии. Депрессивная тревога 2018; 35:393.
* Ракеш Г., Тирталли Дж., Кумар К.Н. и др. Сопутствующие противосудорожные препараты с битемпоральной электроконвульсивной терапией: рандомизированное контролируемое исследование с клиническим и нейробиологическим применением. J ECT 2017; 33:16.
* Tang VM, Blumberger DM, Throop A и др. Продолжение терапии магнитными судорогами при устойчивой к лечению униполярной или биполярной депрессии. J Clin Psychiatry 2021; 82.
* Киров Г., Эбмайер К.П., Скотт А.И. и др. Быстрое восстановление ориентации после терапии магнитными приступами при большом депрессивном расстройстве. Br J Psychiatry 2008; 193:152.
* Лисанби СХ, Лубер Б, Шлепфер ТЕ, Саккейм ХА. Безопасность и осуществимость терапии магнитных судорог (МСТ) при большой депрессии: рандомизированное сравнение внутри участников с электросудорожной терапией. Нейропсихофармакология, 2003; 28:1852.
* Уайт ПФ, Амос Кью, Чжан И и др. Анестезиологические аспекты для терапии магнитных судорог: новая терапия при тяжёлой депрессии. Анест Аналг, 2006; 103:76.
* Кайзер С, Беверник Б.Х., Матуш А. и др. Терапия магнитными приступами при резистентной к лечению депрессии: клинические, нейропсихологические и метаболические эффекты. Psychol Med 2015; 45:1073.
* МакКлинток SM, Tirmizi O, Chansard M, Husain MM. Систематический обзор нейрокогнитивных эффектов терапии магнитными судорогами. Внутренняя рецензированная психиатрия 2011; 23:413.
* Спеллман Т., Петерчев А.В., Лисанби С.Х. Фокальная электрически введённая терапия приступов: новая форма ЭСТ иллюстрирует роль направленности тока, полярности и конфигурации электродов в индукции судорог. Нейропсихофармакология, 2009; 34:2002.
* Нахас З, Шорт Б, Бернс С и др. Технико-экономическое обоснование нового метода электрического вызова судорог у человека: фокальная электрическая терапия приступов [FEAST]. Brain Stimul 2013; 6:403.
* Саллем Г.Л., Шорт Э.Б., Кернс С. и др. Расширенные данные о безопасности и эффективности для нового метода проведения электросудорожной терапии: фокальная электрическая терапия судорог. J ECT 2016; 32:197.
* Тортелла Г., Казати Р., Апарисио Л.В. и др. Транскраниальная стимуляция постоянным током при психиатрических расстройствах. World J Psychiatry 2015; 5:88.
* Филип Н.С., Нельсон Б.Г., Фролих Ф. и др. Стимуляция низкоинтенсивного транскраниального тока в психиатрии. Am J Psychiatry 2017; 174:628.
* Ho KA, Bai S, Martin D, и др. Клиническое пилотное исследование и вычислительное моделирование битемпоральной транскраниальной стимуляции постоянного тока и безопасность повторных курсов лечения при большой депрессии. J ECT 2015; 31:226.
* Хо К.А., Бай С., Мартин Д. и др. Пилотное исследование альтернативных электродов с транскраниальной стимуляцией постоянного тока для лечения большой депрессии. J Disord Affect 2014; 167:251.
* Kalu UG, Sexton CE, Loo CK, Ebmeier KP. Транскраниальная стимуляция постоянного тока при лечении большой депрессии: мета-анализ. Psychol Med 2012; 42:1791.
* Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZJ. Клиническая полезность транскраниальной стимуляции постоянного тока (tDCS) для лечения большой депрессии: систематический обзор и мета-анализ рандомизированных, двойных слепых и фиктивно контролируемых исследований. J Psychiatr Res 2013; 47:1.
* Шиодзава П., Фрегни Ф., Бенсеньор И.М. и др. Транскраниальная стимуляция постоянного тока при большой депрессии: обновлённый систематический обзор и мета-анализ. Int J Neuropsychopharmacol 2014; 17:1443.
* Брунони А.Р., Моффа А.Х., Фрегни Ф., и др. Транскраниальная стимуляция постоянного тока при остром эпизоде большой депрессии: метаанализ данных отдельных пациентов. Br J Psychiatry 2016; 208:522.
* Валиенго Л.К., Гуларт А.С., Де Оливейра Дж.Ф. и др. Транскраниальная стимуляция постоянного тока для лечения депрессии после инсульта: результаты рандомизированного, фиктивно контролируемого, двойного слепого исследования. J Neurol Neurosurgy Psychiatry 2017; 88:170.
* Буркхардт Г., Кумпф У., Криспин А., и др. Транскраниальная стимуляция постоянного тока как дополнительное лечение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина у взрослых с тяжёлым депрессивным расстройством в Германии (DepressionDC): Тройное слепое, рандомизированное, фиктивно-контролируемое, многоцентровое исследование. Lancet 2023; 402:545.
* Войнеско Д., Блумбергер Д.М. Транскраниальная стимуляция постоянного тока как лечение большого депрессивного расстройства. Lancet 2023; 402:506.
* Брунони АР, Моффа АХ, Сампайо-Джуниор Б и др. Испытание электрической постоянной токовой терапии против эсциталопрама при депрессии. N Engl J Med 2017; 376:2523.
* Wilkinson ST, Holtzheimer PE, Gao S и др. Использование нейропластичности для улучшения адаптивного обучения: потенциал синергетических комбинаций соматического и поведенческого лечения для улучшения клинических исходов при депрессии. Биологическая психиатрия 2019; 85:454.
* Сигрейв РА, Арнольд С, Хой К, Фицджеральд ПБ. Параллельное обучение когнитивного контроля повышает эффективность антидепрессантов tDCS: пилотное исследование. Brain Stimul 2014; 7:325.
* Брунони А.Р., Боггио П.С., Де Рэдт Р. и др. Терапия когнитивного контроля и стимуляция транскраниального постоянного тока при депрессии: рандомизированное, двойное слепое, контролируемое исследование. J Disord Affect 2014; 162:43.
* Вандерхасселт М.А., Де Рэдт Р., Намюр В., и др. Транскраниальная электрическая стимуляция и нейрокогнитивная тренировка у клинически депрессивных пациентов: пилотное исследование влияния на руминацию. Прог-нейропсихофармакол-биол-психиатрия 2015; 57:93.
* Морайнес JL, МакКлинток SM, Хольцхаймер PE. Нейропсихологические эффекты нейромодуляционных методов при депрессии, устойчивой к лечению: обзор. Brain Stimul 2011; 4:17.
* Poreisz C, Boros K, Antal A, Paulus W. Аспекты безопасности транскраниальной стимуляции постоянного тока у здоровых пациентов и пациентов. Brain Res Bull 2007; 72:208.
* Фрегни Ф., Боггио П.С., Нитше М.А.С. и др. Лечение большой депрессии с помощью транскраниальной постоянной стимуляции. Биполярный дисорд 2006; 8:203.
* Боггио П.С., Ригонатти С.П., Рибейро РБ и др. Рандомизированное двойное слепое клиническое исследование эффективности кортикальной стимуляции постоянного тока для лечения большой депрессии. Int J Neuropsychopharmacol 2008; 11:249.
* Моффа А.Х., Брунони А.Р., Фрегни Ф. и др. Безопасность и приемлемость транскраниальной стимуляции постоянного тока для острого лечения крупных депрессивных эпизодов: анализ данных отдельных пациентов. J Disord Affect 2017; 221:1.
* Брунони А.Р., Валиенго Л., Баккаро А и др. Клиническое исследование сертралина против электрического тока для лечения депрессии: результаты факториального, рандомизированного контролируемого исследования. Психиатрия JAMA 2013; 70:383.
* Лу К.К., Сачдев П., Мартин Д. и др. Двойное слепое, фиктивно контролируемое исследование стимуляции транскраниального постоянного тока для лечения депрессии. Int J Neuropsychopharmacol 2010; 13:61.
* Лу К.К., Алонзо А., Мартин Д. и др. Транскраниальная стимуляция постоянного тока при депрессии: 3-недельное рандомизированное, фиктивно контролируемое исследование. Br J Psychiatry 2012; 200:52.
* Brunoni AR, Amadera J, Berbel B и др. Систематический обзор по отчетности и оценке побочных эффектов, связанных с транскраниальной стимуляцией постоянного тока. Int J Neuropsychopharmacol 2011; 14:1133.
* Лу К.К., Мартин Д.М., Алонзо А и др. Предотвращение ожогов на коже с помощью транскраниальной постоянной стимуляции: предварительные меры. Int J Neuropsychopharmacol 2011; 14:425.
* Palm U, Keeser D, Schiller C и др. Кожные поражения после лечения транскраниальной постоянной стимуляцией тока (tDCS). Brain Stimul 2008; 1:386.
* Мартин Д.М., Моффа А., Николин С. и др. Когнитивные эффекты терапии транскраниальной постоянной стимуляцией тока у пациентов с большим депрессивным расстройством: мета-анализ данных индивидуального пациента рандомизированных, фиктивно контролируемых исследований. Neurosci Biobehav Rev 2018; 90:137.
* Брунони АР, Моффа АХ, Сампайо-Жуниор Б и др. Эмерджентная мания/гипомания при лечении антидепрессантами с транскраниальной постоянной стимуляцией (tDCS): систематический обзор и мета-анализ. Brain Stimul 2017; 10:260.
* Boes AD, Kelly MS, Trapp NT и др. Неинвазивная стимуляция мозга: вызовы и возможности для новой клинической специализации. J Нейропсихиатрия Clin Neurosci 2018; 30:173.
* Мартини К., Лунде М., Бех П. Транскраниальные низковольтные импульсные электромагнитные поля у пациентов с депрессией, устойчивой к лечению. Биологическая психиатрия 2010; 68:163.
* Капоне Ф., Дилеоне М., Профис П. и др. Вызывает ли воздействие чрезвычайнонизкочастотных магнитных полей функциональные изменения в человеческом мозге? J Neural Transm (Вена) 2009; 116:257.
* Теппер О.М., Каллахан М.Дж., Чанг Э.И др. Электромагнитные поля увеличиваются in vitro и in vivo ангиогенеза за счёт эндотелиального высвобождения FGF-2. FASEB J 2004; 18:1231.
* Шноук М, Мидура Р.Дж. Импульсные электромагнитные поля быстро модулируют внутриклеточные сигнальные события в остеобластных клетках: сравнение с паратиреоидным гормоном и инсулином. J Orthop Res 2007; 25:933.
* FDA разрешает выпуск первого медицинского устройства для лечения СДВГ. 19 апреля 2019 года. https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm636379.htm (Дата обращения: 22 апреля 2019).
* Шиодзава П, да Силва МЭ, Нетто ГТ и др. Влияние 10-дневного протокола стимуляции тройничного нерва (TNS) для лечения большого депрессивного расстройства: клиническое исследование фазы II, контролируемое с фиктивным методом, рандомизированное клиническое исследование. Epilepsy Behav 2015; 44:23.
* Кук И.А., Шредер Л.М., Деджорджио К.М. и др. Стимуляция тройничного нерва при большом депрессивном расстройстве: острые последствия в открытом пилотном исследовании. Epilepsy Behav 2013; 28:221.
* Schrader LM, Cook IA, Miller PR и др. Стимуляция тройничного нерва при большом депрессивном расстройстве: первое доказательство концепции в открытом пилотном исследовании. Epilepsy Behav 2011; 22:475.
* Рохан МЛ, Ямамото РТ, Равичандран КТ и др. Быстрые эффекты низкополевой магнитной стимуляции при депрессии, повышающие настроение. Biol Psychiatry 2014; 76:186.
* Дубин М.Дж., Илиева И.П., Дэнг З.Д. и др. Двойное слепое пилотное исследование дозирования низкополевой магнитной стимуляции (LFMS) для лечебно-устойчивой депрессии (TRD). J Disord Affect 2019; 249:286.
* Leuchter AF, Cook IA, Feifel D и др. Эффективность и безопасность низкополевой синхронизированной транскраниальной магнитной стимуляции (sTMS) для лечения большой депрессии. Brain Stimul 2015; 8:787.
* Фава М., Фриман Мп., Флинн М. и др. Двойное слепое, доказательство концепции (POC) исследование усиления низкополевой магнитной стимуляции (LFMS) антидепрессантной терапии при резистентной к лечению депрессии (TRD). Brain Stimul 2018; 11:75.
* Ронг П, Лю Дж, Ван Л и др. Влияние транскожной стимуляции блуждающего ушного нерва на большое депрессивное расстройство: нерандомизированное контролируемое пилотное исследование. J Disord Affect 2016; 195:172.
* Хейн Э, Новак М, Кисс О и др. Транскожная электрическая стимуляция ушных нервов у пациентов с депрессией: рандомизированное контролируемое пилотное исследование. J Neural Transm (Вена) 2013; 120:821.
* Заги С, Акар М, Хультгрен Б и др. Неинвазивная стимуляция мозга с помощью электрических токов низкой интенсивности: предполагаемые механизмы действия для стимуляторов постоянного и переменного токаВключить. Neuroscientist 2010; 16:285.
* Йонас WB. Черепная электрическая стимуляция: что это такое и стоит ли использовать её на практике? Ann Intern Med 2018; 168:446.
* Управление по контролю за продуктами и лекарствами США, март 2019 года. https://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DeviceApprovalsandClearances/510kClearances/ucm635327.htm (Дата обращения: 12 апреля 2019).
* Кавираджан HC, Lueck K, Chuang K. Электротерапия черепа переменным током (CES) при депрессии. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 2014: CD010521.
* Шекелле PG, Cook IA, Miake-Lye IM и др. Польза и вред электрической стимуляции черепа при хронических болезненных состояниях, депрессии, тревожности и бессоннице: систематический обзор. Ann Intern Med 2018; 168:414.
* Джаспер: HH. Историческая перспектива. Взлёт и падение префронтальной лоботомии. Adv Neurol 1995; 66:97.
* Сачдев П, Сачдев Дж. Шестьдесят лет психохирургии: её нынешнее состояние и будущее. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия, 1997; 31:457.
* Марино Жуниор Р, Косгроув ГР. Нейрохирургическое лечение нейропсихиатрических заболеваний. Психиатр Клин Норт Ам, 1997; 20:933.
* Хариз М.И., Бломстедт П., Зринцо Л. Глубокая стимуляция мозга между 1947 и 1987 годами: нерассказанная история. Neurosurg Focus 2010; 29:E1.Тема 16519 Версия 28.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Unipolar depression in adults: Overview of neuromodulation procedures
Authors:Paul E Holtzheimer, MDNoah S Philip, MD, DFAPA Section Editor:Peter P Roy-Byrne, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Many patients with unipolar major depression do not respond to standard treatment with pharmacotherapy and/or psychotherapy [1,2], and are thus candidates for neuromodulation procedures [3-8]. These procedures are often classified as either noninvasive (eg, electroconvulsive therapy and repetitive transcranial magnetic stimulation) or invasive (requiring surgery, such as vagus nerve stimulation and deep brain stimulation). Several neuromodulation interventions are clinically available, whereas others remain investigational.

This topic describes noninvasive and invasive neuromodulation therapies for unipolar major depression. Choosing a specific treatment for unipolar depression is discussed separately. (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management" and  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults".)

OVERVIEW —

Neuromodulation procedures for unipolar major depression are often classified as either noninvasive or invasive [3-8].

●**Noninvasive therapies** – Noninvasive neuromodulation procedures vary in their clinical availability:

•Clinically available

-Electroconvulsive therapy (ECT) – ECT is the oldest neurostimulation procedure (it also predates all currently used antidepressant drugs) and is the most rapid and effective intervention for severe unipolar major depression

-Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS)

-Cranial electrical stimulation

•Investigational

-Magnetic seizure therapy

-Focal electrically administered seizure therapy

-Transcranial direct current stimulation (tDCS)

-Transcranial low voltage pulsed electromagnetic fields

-Trigeminal nerve stimulation

-Low field magnetic stimulation

-Transcutaneous vagus nerve stimulation

The most widely available noninvasive neuromodulation procedures, with well-established efficacy for treatment-resistant depression, are ECT and rTMS. A network meta-analysis of 113 randomized trials evaluated the efficacy of noninvasive brain stimulation in more than 6700 patients with depressive syndromes [9]. The large majority of patients had treatment-resistant depression; the vast majority had unipolar major depression and only a few had bipolar depression. Response rates (reduction of baseline symptoms was ≥50 percent) were determined from direct comparisons of treatments in head-to-head trials, as well as indirectly comparing treatments through their relative effect with a common comparator (typically sham stimulation). The likelihood of response was greater for each of the following active treatments, compared with sham stimulation:

•Bitemporal ECT (odds ratio 9, 95% CI 3-31)

•High-dose right unilateral ECT (odds ratio 7, 95% CI 2-28)

•High-frequency left rTMS (odds ratio 3, 95% CI 2-4)

•tDCS (odds ratio 3, 95% CI 2-5)

Each of the noninvasive neuromodulation procedures is discussed below. (See 'Noninvasive neuromodulation therapies' below.)

●**Invasive neuromodulation interventions** – Invasive procedures require surgery and have generally been studied in more treatment-refractory patients:

•Vagus nerve stimulation – Clinically available

•Deep brain stimulation – Investigational approach

•Direct cortical stimulation – Investigational approach

•Ablative neurosurgery – Clinically available

Each of these therapies is discussed below. (See 'Invasive/surgical neuromodulation therapies' below.)

NONINVASIVE NEUROMODULATION THERAPIES —

Noninvasive neuromodulation procedures use an electric current or magnetic field to stimulate the central nervous system [6].

Convulsive therapies — Noninvasive neurostimulation treatments for major depression include convulsive therapies:

●Electroconvulsive therapy (ECT)

●Magnetic seizure therapy (MST)

●Focal electrically administered seizure therapy (FEAST)

Electroconvulsive therapy — ECT is a noninvasive, clinically available approach that uses an electric current that passes between two electrodes placed against the scalp to induce a generalized cerebral seizure while the patient is under general anesthesia. A course of ECT involves a series of treatments that are delivered over several days to weeks. ECT is superior to pharmacotherapy for unipolar major depression based upon meta-analyses of randomized trials and is generally considered the most efficacious treatment for depression [10]. However, ECT is associated with safety risks, adverse effects, logistical constraints, and patient refusal, and recurrence following remission is common, especially in patients with treatment-resistant depression.

Separate topics provide an overview of ECT (including adverse effects, number and frequency of treatments, use of ECT in patients with general medical conditions, information for patients, and informed consent) and discuss indications for and efficacy of ECT in unipolar major depression, medical consultation for ECT, and the technique for performing ECT. (See  "Overview of electroconvulsive therapy (ECT) for adults" and  "Medical evaluation for electroconvulsive therapy" and  "Technique for performing electroconvulsive therapy (ECT) in adults".)

Magnetic seizure therapy — MST is a noninvasive, investigational approach that uses a transcranial magnetic stimulation (TMS) device to induce a generalized seizure; a larger dose of magnetic stimulation is used in MST (eg, frequency of 100 hertz) than repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS; eg, 10 hertz) [11]. It is hypothesized that MST causes fewer adverse cognitive effects than ECT because MST initially stimulates a more focal (smaller) portion of the brain to induce a seizure; the procedure targets the prefrontal cortex and spares medial temporal structures that may be most involved in the adverse cognitive effects incurred by ECT.

As with ECT, a treatment course with MST involves a series of seizures are that induced under general anesthesia [11]. A muscle relaxant is administered to prevent muscle contractions and seizure duration is monitored. As with TMS, hearing protection (eg, ear plugs) is used because the TMS device repeatedly emits a loud clicking noise. Patients typically receive 8 to 12 sessions over three to four weeks. In the United States, MST is available to patients with unipolar major depression only through a research protocol.

Efficacy — Evidence supporting the efficacy of MST for treatment-resistant unipolar major depression is relatively weak. No randomized trials have compared active MST with sham MST. In one prospective observational study, which included 38 patients (unipolar 28, bipolar 10) who did not respond to pharmacotherapy and received add-on MST (8 to 12 sessions), response (reduction of baseline symptoms ≥50 percent) occurred in nearly 70 percent [12]. Another prospective observational study included 27 patients with unipolar major depression and found that MST (mean number of treatments = 17) was associated with a reduction in suicidal ideation [13].

Although small head-to-head randomized trials suggest that MST may be as efficacious as right unilateral ECT for treatment-resistant depression, methodologic problems limit the conclusions that can be drawn:

●One open-label trial compared MST with ECT as add-on therapy in 20 patients with major depression (unipolar 16, bipolar 4) receiving pharmacotherapy; all patients received 12 treatments of convulsive therapy [14]. Symptomatic improvement was comparable for the two groups.

●Another open-label trial compared MST with ECT in 37 patients with major depression (unipolar 31, bipolar 6), who continued baseline pharmacotherapy deemed clinically appropriate; each treatment group received approximately 12 treatments of convulsive therapy [15]. Improvement with MST and ECT was comparable.

●A third trial compared MST with ECT in 20 patients with major depression (unipolar 17, bipolar 3) receiving pharmacotherapy who completed the study; patients received approximately 8 to 12 treatments [16]. Improvement with MST and ECT was comparable.

Interpreting the results of these three trials is difficult because of the small samples that included patients with bipolar disorder, the lack of blinding, and lack of placebo (sham) control groups.

The evidence that best supports the benefit of MST comes from a network meta-analysis of 113 randomized trials that studied the efficacy of noninvasive brain stimulation in more than 6700 patients with depressive syndromes [9]. Response rates were determined from direct comparisons of treatments in head-to-head trials, as well as indirectly comparing treatments through their relative effect with a common comparator (typically sham stimulation). The likelihood of response was greater for MST than sham stimulation (odds ratio 5.6, 95% CI 1.1-29.0). However, this result rests heavily upon the indirect comparison of patients who received active MST (total n = 44) with patients in other randomized trials who received sham ECT stimulation, sham TMS, or sham transcranial direct current stimulation (tDCS).

Continuation MST appears to be effective in preventing depression relapse in individuals who have responded to MST. In one prospective study, individuals who had responded to 24 sessions of MST for treatment-resistant depression were treated with continuation MST (tapering from once per week to once per month over six months) [17]. Most of the participants (67 percent) showed sustained improvements and no adverse cognitive effects were reported. Additionally, all individuals who had resolution of suicidal thoughts during the acute treatment had sustained resolution of suicidality during continuation MST.

Safety and side effects — MST is usually well tolerated [14,18] and may cause fewer physical side effects (eg, headaches and myalgias) compared with ECT [19]. In addition, magnetic seizure stimulation appears to cause relatively few cognitive side effects and in that regard may perhaps be better tolerated than ECT [11,18,20-22]:

●An open-label, randomized trial compared MST with ECT in 20 patients with major depression (unipolar 16, bipolar 4) who were also treated with pharmacotherapy; postprocedure time to recovery of full orientation was shorter in patients who received MST than ECT (mean of two versus eight minutes) [14]. Neuropsychological tests, which assessed 15 different domains of cognition, showed that functioning on one of the measures was better in the group that received MST, compared with the group who received ECT; functioning on the other 14 measures was comparable for the two groups.

●Another open-label trial compared MST with ECT in 37 patients with major depression (31 unipolar, 6 bipolar), who continued baseline pharmacotherapy deemed clinically appropriate; each treatment group received approximately 12 treatments of convulsive therapy [15]. Among 20 neuropsychological test results, the two groups were comparable on 19; on one measure, functioning was better in the group that received MST, compared with ECT.

●A prospective study examined the neuropsychological functioning of 10 patients with major depression who were treated with convulsive therapy [19]. MST was given in two of the first four sessions and ECT in the remaining sessions; the order of treatment was randomly assigned, cognition was evaluated for the first four sessions, and raters and patients were blind to treatment. Performance on tests measuring attention, retrograde amnesia, category fluency, and recovery of orientation was significantly better after MST than ECT.

Mechanism of action — The mechanism by which MST may treat unipolar major depression is unknown but is probably comparable to that of ECT. (See  "Overview of electroconvulsive therapy (ECT) for adults", section on 'Mechanism of action'.)

Focal electrically administered seizure therapy — FEAST is a noninvasive, investigational approach that combines unidirectional current, control of polarity, and an asymmetric electrode arrangement (with one electrode much larger than the other) in an attempt to induce generalized seizures more efficiently than ECT [23,24]. Like MST, FEAST is hypothesized to cause fewer adverse cognitive effects than ECT by initially stimulating a more focal portion of the brain (prefrontal cortex) to induce a seizure and avoiding the temporal lobes. As with ECT, a treatment course with FEAST involves a series of seizures [11]. Patients receive general anesthesia, a muscle relaxant is administered to prevent muscle contractions, and seizure duration is monitored. In the United States, the intervention is available to patients with unipolar major depression only through a research protocol.

Efficacy, safety, and side effects — Two small, prospective observational studies by the same research group suggest that for treatment-resistant depression, response to FEAST occurs in approximately 50 to 65 percent of patients, and that the procedure is safe and well tolerated:

●One study enrolled 17 patients with major depression (unipolar 14, bipolar 3) who discontinued pharmacotherapy and received a course of FEAST, with a median of 10 sessions [24]. Response (reduction of baseline symptoms ≥50 percent) occurred in 8 patients (47 percent). Following each session, the mean time to recovery of full orientation was six minutes. Baseline and posttreatment cognitive functioning were comparable.

●A second study enrolled 20 patients with major depression (unipolar 17, bipolar 3), including 16 who discontinued pharmacotherapy [25]. Following a mean of nine FEAST treatments, response occurred in 13 patients (65 percent). Following each session, the mean time to recovery of full orientation was four minutes. Baseline and posttreatment cognitive functioning were comparable.

Repetitive transcranial magnetic stimulation — rTMS is a noninvasive, clinically available approach that uses an alternating current passed through a metal coil placed against the scalp to generate a magnetic field, which in turn induces an electric current that depolarizes neurons in a focal area of the surface cortex. The intervention involves a series of daily treatments that are administered over several days to weeks without anesthesia and with the patient fully awake. Meta-analyses of randomized trials indicate that the intervention is beneficial for treating unipolar major depression that has not responded to pharmacotherapy. TMS is discussed separately. (See  "Unipolar depression in adults: Indications, efficacy, and safety of transcranial magnetic stimulation (TMS)" and  "Unipolar major depression: Administering transcranial magnetic stimulation (TMS)".)

Transcranial direct current stimulation — tDCS is a noninvasive, investigational approach that uses two scalp electrodes to deliver a constant, low-amplitude (weak) direct current to specific superficial cortical regions [9,26]. Either cathodal or anodal stimulation is used; the choice determines the direction of the current through the target neurons, and each type is associated with different neurophysiologic effects [27]. The target of stimulation is typically the left dorsolateral prefrontal cortex (as with most studies of TMS for depression), but other montages have been used in tDCS [27-29]. A series of treatment sessions are generally administered over consecutive days for one or more weeks. In the United States, tDCS is available to patients with unipolar major depression only through a research protocol.

Efficacy — Meta-analyses of randomized trials suggest that tDCS can be beneficial for acute treatment of unipolar major depression, but the overall database is mixed [30-32].

Positive results using tDCS include the following:

●A meta-analysis of patient-level data from six trials compared active tDCS with sham stimulation in 289 patients with major depression (n = 278 unipolar and 11 bipolar); patients received 5 to 15 sessions [33]. Response (reduction of baseline symptoms ≥50 percent) occurred in more patients who received active treatment than sham treatment (34 versus 19 percent). After adjusting for potential confounding factors, the analyses found that a higher dose (total charge) of tDCS was associated with increased tDCS efficacy, whereas patients with treatment-resistant depression during the current depressive episode had a poorer response to tDCS than patients without treatment-resistant depression.

●A subsequent meta-analysis of 12 trials compared active tDCS with sham tDCS in patients with depressive syndromes (n = 657, primarily unipolar major depression) [9]. The likelihood of response was three times greater with active tDCS than sham tDCS (odds ratio 3.0, 95% CI 1.5-6.3). However, heterogeneity across studies was moderate to large.

●A network meta-analysis also found that tDCS was efficacious. (See 'Overview' above.)

Also, tDCS may be efficacious for poststroke depression [34].

However, other trials have found that tDCS was not beneficial for unipolar major depression. As an example, a relatively large, six-week trial compared active with sham tDCS as add-on treatment in 150 patients who had not responded to a selective serotonin reuptake inhibitor; patients received 24 study treatments [35]. The number of patients who responded to active or sham tDCS was comparable (33 and 44 percent of patients). The discrepancy of these negative results with those from previous trials may be due to heterogeneity of the study patients with regard to treatment resistance or other clinical factors [36].

In addition, antidepressant drugs appear to be more efficacious than tDCS. A 10-week randomized trial compared escitalopram (20 mg/day) plus sham tDCS with oral placebo plus active tDCS (22 sessions) in patients with unipolar depression (n = 185) [37]. Improvement was greater with escitalopram than tDCS.

It is not known whether adding tDCS to psychotherapy is beneficial, due to conflicting results across small randomized trials [27,38-41].

Safety and side effects — tDCS is generally safe and well tolerated [42-46]. Randomized trials indicate that side effects are usually transient and have found that active and sham treatment are associated with comparable rates of adverse effects, including uncomfortable scalp sensations (described as tingling or itchiness), fatigue, dizziness, nausea, concentration difficulties, and visual phenomena [47-50]. As an example, a meta-analysis of patient-level data from six trials compared active tDCS with sham tDCS in 289 patients with major depression and found that the number of patients who reported any adverse effect was comparable for active and sham stimulation (73 and 68 percent) [46]. In addition, a subsequent randomized trial, which compared active tDCS with sham tDCS in 154 patients with unipolar depression, found that the incidence of severe adverse effects in the two groups was comparable, as was the incidence of moderate adverse effects and mild adverse effects [37].

Although tDCS can cause skin burns and lesions if excessive energy is used [51,52], more recent studies conducted by experienced clinicians using devices with proper safety features have avoided these adverse effects [27]. Monitoring skin pain and redness during treatment sessions can help prevent skin burns.

It appears that tDCS generally does not adversely affect neuropsychological functioning. A meta-analysis of patient-level data from seven randomized trials compared active tDCS with sham tDCS in 478 patients with major depression (nearly all with unipolar depression) [53]. Patients received 5 to 22 sessions, and cognitive functioning was assessed at baseline and posttreatment in 12 different domains. Neuropsychological functioning in both groups improved or did not change; however, functioning in one domain (processing speed) improved more in the sham group than the active treatment group.

It is not clear if tDCS causes treatment-emergent mania/hypomania [27]. A pooled analysis of 10 randomized trials compared active tDCS with sham tDCS in depressed patients (n = 416) and found that switching from depression to mania/hypomania was comparable with active and sham tDCS (3.5 and 0.5 percent) [54]. However, a subsequent randomized trial, which compared active with sham tDCS in 154 patients, reported that two patients treated with active tDCS switched from depression to new-onset mania, whereas no switching occurred with sham tDCS [37]. One aspect that may confound this issue is that some trials included patients with bipolar depression [27].

Mechanism of action — tDCS does not directly cause neuronal depolarization, but rather, is associated with changes that affect the probability of neuronal firing [27,55]. Thus, it is hypothesized that the primary mechanism of action involves modulation of cortical excitatory tone. One model hypothesizes that cathodal stimulation is generally associated with a decrease of spontaneous cell firing, and that anodal stimulation is typically associated with an increase in spontaneous firing [55]; however, the validity of this model is disputed [27]. Comparable with other brain stimulation interventions, tDCS is thought to exert its antidepressant effects via functional changes within a neural network of brain regions involved in mood regulation. The left dorsolateral prefrontal cortex is often targeted for stimulation [27].

Transcranial low voltage pulsed electromagnetic fields stimulation — Transcranial low voltage pulsed electromagnetic fields stimulation (T-PEMF) is a noninvasive, investigational approach that uses a generator to provide electrical pulses to a set of coils (placed around the head), which produce low-intensity electromagnetic fields. These give rise to low voltage alternating currents within the underlying brain tissue [56]. The intensity of stimulation is less than that generated by TMS equipment and is insufficient to depolarize cortical neurons. A series of treatment sessions are generally administered over consecutive days for several weeks. In the United States, T-PEMF is available to patients with unipolar major depression only through a research protocol.

Efficacy — Evidence for the efficacy of T-PEMF includes a five-week randomized trial that compared active with sham treatment in 50 patients with major depression [56]. Response (reduction of baseline symptoms ≥50 percent) occurred in more patients who received active stimulation compared with sham (61 versus 13 percent).

Safety and side effects — Based upon limited data, there is no noticeable sensation with T-PEMF, and it appears to be well-tolerated. A randomized trial that compared active with sham treatment found that the incidence of specific adverse effects was comparable for the two groups [56].

Mechanism of action — The mechanism by which T-PEMF treats unipolar major depression is unknown. Neurostimulation techniques analogous to T-PEMF have been shown to increase cortical excitability in healthy controls [57]. In addition, T-PEMF may increase angiogenesis [58] and alter intracellular signaling [59].

Trigeminal nerve stimulation — Trigeminal nerve stimulation is a noninvasive, investigational procedure for treatment-resistant depression [27]. An external pulse generator delivers an electrical current via bilateral cutaneous electrodes that are placed on the forehead to stimulate the supraorbital and supratrochlear nerves of the V1 branch of the trigeminal nerve (cranial nerve V). Although the intervention is an investigational procedure for depression, the US Food and Drug Administration (FDA) has approved a trigeminal nerve stimulation device for attention deficit hyperactivity disorder [60].

Efficacy — A two-week randomized trial compared active trigeminal nerve stimulation (administered each weekday for 30 minutes) with sham stimulation in 40 patients with treatment-resistant unipolar major depression [61]. Improvement was greater with active treatment, and the benefit persisted for two weeks after the end of treatment.

Safety and side effects — In one randomized trial [61] and two observational studies [62,63], in which a total of 36 patients were treated with trigeminal nerve stimulation, no serious adverse events occurred and the intervention was well tolerated. Transient and mild paresthesias occurred during the first few seconds of stimulation [61].

Mechanism of action — It is hypothesized that the procedure acts upon afferent fibers in the trigeminal nerve, which project to central nervous system structures that may be involved in depression, such as the locus coeruleus and the nucleus tractus solitarius [62,63].

Low field magnetic stimulation — Low field magnetic stimulation (LFMS) is a noninvasive, investigational procedure for treatment-resistant depression. The device includes a magnetic coil, power source, and amplifier that generates a magnetic field, which induces a rapidly oscillating, low voltage electric field (<1 V/m, 1 kHz) in the brain [64,65]. The patient lies supine and the head is inserted into one end of the cylindrical coil. LFMS has also been administered using a system referred to as synchronized TMS, which provides stimulation synchronized to the patient’s baseline electroencephalogram-determined alpha rhythm [66].

Efficacy — Based upon results from four randomized trials, LFMS does not appear to be useful for unipolar major depression. Although two relatively short and small trials found that active LFMS was superior to sham stimulation, two longer trials with larger samples found otherwise.

●Two relatively long and large randomized trials found that LFMS was not beneficial. A six-week trial compared 30 sessions of active LFMS with sham stimulation in patients (n = 202) with unipolar major depression who were medication free [66]. Improvement in the two groups was comparable. Another trial, lasting five days, compared four sessions of add-on active LFMS with sham LFMS in 84 patients with treatment-resistant unipolar major depression; all patients were receiving antidepressants [67]. Improvement in the two groups was comparable.

●Evidence supporting the benefit of LFMS includes one trial that found that a single session of active LFMS was superior to sham stimulation in 22 patients with unipolar major depression [64]. A second trial lasting one week compared three sessions of active LFMS with sham LFMS in 30 patients with treatment-resistant unipolar major depression, most of whom were receiving pharmacotherapy [65]. Improvement was greater with active treatment.

Safety and side effects — The FDA has declared that the device poses a nonsignificant risk [64]. Randomized trials have found that LFMS caused no significant adverse effects [64-67].

Mechanism of action — It is hypothesized that the low-strength electromagnetic field (which is too low to depolarize neurons) affects the electrical activity of cortical neurons, which project to subcortical regions that are involved in mood regulation [64,67]. Positron emission tomography indicates that LFMS reduces glucose metabolism in the cerebral cortex (and thus affects brain activity).

Transcutaneous vagus nerve stimulation — Transcutaneous vagus nerve stimulation (tVNS) is a noninvasive, investigational procedure for unipolar major depression that uses a device to generate an electric current that stimulates afferent vagus nerve fibers through electrodes attached to the ear [68]. This approach is distinguished from vagus nerve stimulation (VNS), an invasive procedure that involves surgically attaching an electrode to the vagus nerve. (See 'Vagus nerve stimulation' below.)

tVNS may possibly be efficacious for major depression [68]. In a pooled analysis of two small randomized trials (total n = 37), active tVNS was compared with sham stimulation as add-on therapy in patients hospitalized for major depression and treated with antidepressants and cognitive-behavioral therapy [69]. Each trial lasted two weeks. Patient self-report assessments suggested that improvement of depression was greater with adjunctive active tVNS than sham stimulation. However, clinician assessments found that improvement was comparable in the two groups. No adverse effects occurred. The mechanism of action is presumed to be similar to that for VNS. (See  "Unipolar depression in adults: Treatment with surgical approaches", section on 'Mechanism'.)

Cranial electrical stimulation — Cranial electrical stimulation (CES) is a noninvasive, clinically available approach that uses a battery-operated device to deliver low-voltage (low energy) alternating current to the brain via electrodes attached to the scalp or infra- or supra-auricular structures (eg, earlobes, mastoid processes, zygomatic arches, or maxilla-occipital junctions) [70,71]. There are numerous methods for delivering the electrical current, though the basic intervention remains the same.

Although the FDA has approved the use of cranial electrotherapy stimulation for “depression” [27,72], we do not use the device for patients with major depression. Multiple reviews indicate that no high-quality studies have demonstrated that CES is efficacious for unipolar major depression [27,71,73]. As an example, a review identified three randomized trials lasting two or three weeks, which compared active with sham CES in patients with unipolar or bipolar depressive syndromes (total n = 66) [74]. All of the studies were of low-quality, and heterogeneity across studies precluded a meta-analysis. None of the three studies found that active treatment was beneficial.

INVASIVE/SURGICAL NEUROMODULATION THERAPIES —

Invasive neuromodulation therapies for treating unipolar major depression include:

●Vagus nerve stimulation (VNS)

●Deep brain stimulation (DBS)

●Direct cortical stimulation (DCS)

●Ablative neurosurgery

Invasive neuromodulation interventions require surgery and have generally been studied in patients with chronic, treatment-refractory, debilitating depression, because most clinicians view invasive interventions as riskier than the noninvasive techniques described above.

Among the surgical approaches, VNS, DBS, and DCS are generally:

●Reversible – Hardware can be removed

●Revisable – Stimulating electrodes can be moved to optimize response

●Adjustable – Stimulation parameters can be modified to optimize response

By contrast, ablative surgery does not involve:

●Indwelling metal hardware and potential contraindications to magnetic resonance imaging (MRI) and metal detectors

●Surgical follow-up to replace batteries or pulse generators every few years or to revise dysfunctional systems

Vagus nerve stimulation — VNS is a clinically available treatment in which a battery-powered pulse generator is implanted in the chest wall and connected to an electrode that is attached around one vagus nerve (typically the left). Although stimulating the vagus nerve with electrical impulses is an established option for medication refractory epilepsy, acute efficacy for treatment-resistant major depression has not been demonstrated in rigorous studies. Additional information about VNS is discussed separately. (See  "Unipolar depression in adults: Treatment with surgical approaches", section on 'Vagus nerve stimulation' and  "Vagus nerve stimulation therapy for the treatment of epilepsy".)

Deep brain stimulation — DBS is an investigational procedure for treatment-resistant depression, in which one or more electrodes is implanted into specific brain regions using a stereotactic frame and MRI. The electrodes are connected to a subcutaneously implanted pulse generator that controls stimulation parameters, comparable to VNS. Stimulating deep brain centers with electrical impulses is an established treatment for treatment-resistant Parkinson disease, essential tremor, and dystonia, and an experimental treatment for incapacitating and treatment-refractory obsessive-compulsive disorder.

Additional information about DBS for major depression and other disorders is discussed separately. (See  "Unipolar depression in adults: Treatment with surgical approaches", section on 'Deep brain stimulation' and  "Deep brain stimulation for treatment of obsessive-compulsive disorder" and  "Device-assisted and lesioning procedures for Parkinson disease", section on 'Deep brain stimulation' and  "Surgical treatment of essential tremor", section on 'Deep brain stimulation' and  "Treatment of dystonia in children and adults", section on 'Deep brain stimulation'.)

Direct cortical stimulation — DCS is an investigational approach for treating refractory unipolar major depression, in which electrodes are implanted outside, upon, or beneath the dura mater to directly stimulate the cortex. Stimulation parameters are controlled by a subcutaneously implanted pulse generator, comparable to VNS and DBS. Additional information about DCS is discussed separately. (See  "Unipolar depression in adults: Treatment with surgical approaches", section on 'Direct cortical stimulation'.)

Ablative neurosurgery — Ablative neurosurgery for intractable major depression is a clinically available but rarely used approach in which a lesion is made in limbic or paralimbic structures. Early ablative procedures for psychiatric illness, such as the prefrontal leucotomy [75], have been supplanted by stereotactic neurosurgical techniques that allow for more focal lesions with fewer side effects, including [76-78]:

●Anterior capsulotomy – Lesion in the anterior limb of the internal capsule

●Anterior cingulotomy – Lesion in the dorsal anterior cingulate

●Subcaudate tractotomy – Lesion in thalamocortical white matter tracts inferior to the anterior striatum

●Limbic leucotomy – Combines cingulotomy with subcaudate tractotomy

Additional information about ablative surgery is discussed separately. (See  "Unipolar depression in adults: Treatment with surgical approaches", section on 'Ablative neurosurgery'.)

EXTERNAL SOURCES OF PATIENT EDUCATION —

Educational material explaining electroconvulsive therapy, transcranial magnetic stimulation, magnetic seizure therapy, vagus nerve stimulation, and deep brain stimulation is available in a document entitled “Brain Stimulation Therapies” that is published by the National Institute of Mental Health. This publication can be obtained through a toll-free number, 866-615-6464, or online at the National Institute of Mental Health website. The website also provides information about depression in language intended for the lay public.

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Depressive disorders".)

SUMMARY

●**Role of neuromodulation for depression** – Different therapies, including neuromodulation procedures, are available in choosing a specific treatment for unipolar depression. (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management" and  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults".)

Many patients with unipolar major depression do not respond to standard treatment with pharmacotherapy and psychotherapy and are thus candidates for noninvasive and invasive neuromodulation procedures. The most widely available noninvasive neuromodulation procedures, with well-established efficacy for treatment-resistant depression, are electroconvulsive therapy (ECT) and repetitive transcranial magnetic stimulation (TMS). (See 'Overview' above.)

●**Noninvasive neuromodulation interventions**

•**Convulsive therapies** – Noninvasive neuromodulation interventions include convulsive therapies that induce therapeutic generalized seizures. Convulsive therapies include ECT, which is clinically available and is the most efficacious treatment for major depression. However, ECT is associated with safety risks, adverse effects, logistical constraints, patient refusal, and high relapse rates. Other convulsive therapies include magnetic seizure therapy and focal electrically administered seizure therapy, both of which are investigational treatments that are hypothesized to cause fewer adverse cognitive effects than ECT. (See 'Electroconvulsive therapy' above and 'Magnetic seizure therapy' above and 'Focal electrically administered seizure therapy' above.)

•**Transcranial magnetic stimulation** – Another noninvasive brain stimulation procedure is TMS, which is a clinically available treatment with demonstrated efficacy. TMS devices generate magnetic fields that induce electric currents, which depolarize neurons in the surface cortex. (See 'Repetitive transcranial magnetic stimulation' above.)

•**Transcranial direct current stimulation (tDCS)** – tDCS is a noninvasive, investigational approach that delivers an electric current to specific cortical regions. Multiple randomized trials indicate that the treatment can be beneficial for acute treatment of major depression and is generally safe and well tolerated. However, other trials have found that tDCS was not beneficial for unipolar major depression. (See 'Transcranial direct current stimulation' above.)

•**Other noninvasive neuromodulation procedures **– Other noninvasive, investigational neuromodulation procedures include transcranial low voltage pulsed electromagnetic fields stimulation, trigeminal nerve stimulation, low field magnetic stimulation, and transcutaneous vagus nerve stimulation. (See 'Transcranial low voltage pulsed electromagnetic fields stimulation' above and 'Trigeminal nerve stimulation' above and 'Low field magnetic stimulation' above and 'Transcutaneous vagus nerve stimulation' above.)

Cranial electrical stimulation is an available approach that uses a battery-operated device to deliver low-voltage current to the brain via electrodes attached to the scalp or infra- or supra-auricular structures. There are no high-quality data supporting its use for major depression. (See 'Cranial electrical stimulation' above.)

●**Invasive neuromodulation therapies** – Invasive neuromodulation therapies for major depression require surgery and have generally been studied in patients with chronic, treatment-refractory, debilitating depression. Clinically available invasive procedures include vagus nerve stimulation and ablative neurosurgery; investigational procedures include deep brain stimulation and direct cortical stimulation. (See 'Invasive/surgical neuromodulation therapies' above and  "Unipolar depression in adults: Treatment with surgical approaches".)

# REFERENCES

* Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006; 163:1905.
* Holtzheimer PE, Mayberg HS. Stuck in a rut: rethinking depression and its treatment. Trends Neurosci 2011; 34:1.
* American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder, third edition. Am J Psychiatry 2010; 167 (supplement):1.
* American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, Third Edition, 2010. http://psychiatryonline.org/guidelines.aspx (Accessed on April 17, 2012).
* National Institute for Health & Clinical Excellence. Depression: The Treatment and Management of Depression in Adults (Updated Edition). National Clinical Practice Guideline 90, 2010. http://www.nice.org.uk/ (Accessed on April 17, 2012).
* Milev RV, Giacobbe P, Kennedy SH, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 4. Neurostimulation Treatments. Can J Psychiatry 2016; 61:561.
* McIntyre RS, Suppes T, Tandon R, Ostacher M. Florida Best Practice Psychotherapeutic Medication Guidelines for Adults With Major Depressive Disorder. J Clin Psychiatry 2017; 78:703.
* Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol 2015; 29:459.
* Mutz J, Vipulananthan V, Carter B, et al. Comparative efficacy and acceptability of non-surgical brain stimulation for the acute treatment of major depressive episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2019; 364:l1079.
* Allan C, Kalu UG, Sexton CE, Ebmeier KP. Transcranial stimulation in depression. Br J Psychiatry 2012; 200:10.
* Engel A, Kayser S. An overview on clinical aspects in magnetic seizure therapy. J Neural Transm (Vienna) 2016; 123:1139.
* Kayser S, Bewernick BH, Wagner S, Schlaepfer TE. Clinical Predictors of Response to Magnetic Seizure Therapy in Depression: A Preliminary Report. J ECT 2019; 35:48.
* Sun Y, Farzan F, Mulsant BH, et al. Indicators for Remission of Suicidal Ideation Following Magnetic Seizure Therapy in Patients With Treatment-Resistant Depression. JAMA Psychiatry 2016; 73:337.
* Kayser S, Bewernick BH, Grubert C, et al. Antidepressant effects, of magnetic seizure therapy and electroconvulsive therapy, in treatment-resistant depression. J Psychiatr Res 2011; 45:569.
* Fitzgerald PB, Hoy KE, Elliot D, et al. A pilot study of the comparative efficacy of 100 Hz magnetic seizure therapy and electroconvulsive therapy in persistent depression. Depress Anxiety 2018; 35:393.
* Rakesh G, Thirthalli J, Kumar CN, et al. Concomitant Anticonvulsants With Bitemporal Electroconvulsive Therapy: A Randomized Controlled Trial With Clinical and Neurobiological Application. J ECT 2017; 33:16.
* Tang VM, Blumberger DM, Throop A, et al. Continuation Magnetic Seizure Therapy for Treatment-Resistant Unipolar or Bipolar Depression. J Clin Psychiatry 2021; 82.
* Kirov G, Ebmeier KP, Scott AI, et al. Quick recovery of orientation after magnetic seizure therapy for major depressive disorder. Br J Psychiatry 2008; 193:152.
* Lisanby SH, Luber B, Schlaepfer TE, Sackeim HA. Safety and feasibility of magnetic seizure therapy (MST) in major depression: randomized within-subject comparison with electroconvulsive therapy. Neuropsychopharmacology 2003; 28:1852.
* White PF, Amos Q, Zhang Y, et al. Anesthetic considerations for magnetic seizure therapy: a novel therapy for severe depression. Anesth Analg 2006; 103:76.
* Kayser S, Bewernick BH, Matusch A, et al. Magnetic seizure therapy in treatment-resistant depression: clinical, neuropsychological and metabolic effects. Psychol Med 2015; 45:1073.
* McClintock SM, Tirmizi O, Chansard M, Husain MM. A systematic review of the neurocognitive effects of magnetic seizure therapy. Int Rev Psychiatry 2011; 23:413.
* Spellman T, Peterchev AV, Lisanby SH. Focal electrically administered seizure therapy: a novel form of ECT illustrates the roles of current directionality, polarity, and electrode configuration in seizure induction. Neuropsychopharmacology 2009; 34:2002.
* Nahas Z, Short B, Burns C, et al. A feasibility study of a new method for electrically producing seizures in man: focal electrically administered seizure therapy [FEAST]. Brain Stimul 2013; 6:403.
* Sahlem GL, Short EB, Kerns S, et al. Expanded Safety and Efficacy Data for a New Method of Performing Electroconvulsive Therapy: Focal Electrically Administered Seizure Therapy. J ECT 2016; 32:197.
* Tortella G, Casati R, Aparicio LV, et al. Transcranial direct current stimulation in psychiatric disorders. World J Psychiatry 2015; 5:88.
* Philip NS, Nelson BG, Frohlich F, et al. Low-Intensity Transcranial Current Stimulation in Psychiatry. Am J Psychiatry 2017; 174:628.
* Ho KA, Bai S, Martin D, et al. Clinical Pilot Study and Computational Modeling of Bitemporal Transcranial Direct Current Stimulation, and Safety of Repeated Courses of Treatment, in Major Depression. J ECT 2015; 31:226.
* Ho KA, Bai S, Martin D, et al. A pilot study of alternative transcranial direct current stimulation electrode montages for the treatment of major depression. J Affect Disord 2014; 167:251.
* Kalu UG, Sexton CE, Loo CK, Ebmeier KP. Transcranial direct current stimulation in the treatment of major depression: a meta-analysis. Psychol Med 2012; 42:1791.
* Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZJ. Clinical utility of transcranial direct current stimulation (tDCS) for treating major depression: a systematic review and meta-analysis of randomized, double-blind and sham-controlled trials. J Psychiatr Res 2013; 47:1.
* Shiozawa P, Fregni F, Benseñor IM, et al. Transcranial direct current stimulation for major depression: an updated systematic review and meta-analysis. Int J Neuropsychopharmacol 2014; 17:1443.
* Brunoni AR, Moffa AH, Fregni F, et al. Transcranial direct current stimulation for acute major depressive episodes: meta-analysis of individual patient data. Br J Psychiatry 2016; 208:522.
* Valiengo LC, Goulart AC, de Oliveira JF, et al. Transcranial direct current stimulation for the treatment of post-stroke depression: results from a randomised, sham-controlled, double-blinded trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017; 88:170.
* Burkhardt G, Kumpf U, Crispin A, et al. Transcranial direct current stimulation as an additional treatment to selective serotonin reuptake inhibitors in adults with major depressive disorder in Germany (DepressionDC): a triple-blind, randomised, sham-controlled, multicentre trial. Lancet 2023; 402:545.
* Voineskos D, Blumberger DM. Transcranial direct current stimulation as a treatment for major depressive disorder. Lancet 2023; 402:506.
* Brunoni AR, Moffa AH, Sampaio-Junior B, et al. Trial of Electrical Direct-Current Therapy versus Escitalopram for Depression. N Engl J Med 2017; 376:2523.
* Wilkinson ST, Holtzheimer PE, Gao S, et al. Leveraging Neuroplasticity to Enhance Adaptive Learning: The Potential for Synergistic Somatic-Behavioral Treatment Combinations to Improve Clinical Outcomes in Depression. Biol Psychiatry 2019; 85:454.
* Segrave RA, Arnold S, Hoy K, Fitzgerald PB. Concurrent cognitive control training augments the antidepressant efficacy of tDCS: a pilot study. Brain Stimul 2014; 7:325.
* Brunoni AR, Boggio PS, De Raedt R, et al. Cognitive control therapy and transcranial direct current stimulation for depression: a randomized, double-blinded, controlled trial. J Affect Disord 2014; 162:43.
* Vanderhasselt MA, De Raedt R, Namur V, et al. Transcranial electric stimulation and neurocognitive training in clinically depressed patients: a pilot study of the effects on rumination. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2015; 57:93.
* Moreines JL, McClintock SM, Holtzheimer PE. Neuropsychologic effects of neuromodulation techniques for treatment-resistant depression: a review. Brain Stimul 2011; 4:17.
* Poreisz C, Boros K, Antal A, Paulus W. Safety aspects of transcranial direct current stimulation concerning healthy subjects and patients. Brain Res Bull 2007; 72:208.
* Fregni F, Boggio PS, Nitsche MA, et al. Treatment of major depression with transcranial direct current stimulation. Bipolar Disord 2006; 8:203.
* Boggio PS, Rigonatti SP, Ribeiro RB, et al. A randomized, double-blind clinical trial on the efficacy of cortical direct current stimulation for the treatment of major depression. Int J Neuropsychopharmacol 2008; 11:249.
* Moffa AH, Brunoni AR, Fregni F, et al. Safety and acceptability of transcranial direct current stimulation for the acute treatment of major depressive episodes: Analysis of individual patient data. J Affect Disord 2017; 221:1.
* Brunoni AR, Valiengo L, Baccaro A, et al. The sertraline vs. electrical current therapy for treating depression clinical study: results from a factorial, randomized, controlled trial. JAMA Psychiatry 2013; 70:383.
* Loo CK, Sachdev P, Martin D, et al. A double-blind, sham-controlled trial of transcranial direct current stimulation for the treatment of depression. Int J Neuropsychopharmacol 2010; 13:61.
* Loo CK, Alonzo A, Martin D, et al. Transcranial direct current stimulation for depression: 3-week, randomised, sham-controlled trial. Br J Psychiatry 2012; 200:52.
* Brunoni AR, Amadera J, Berbel B, et al. A systematic review on reporting and assessment of adverse effects associated with transcranial direct current stimulation. Int J Neuropsychopharmacol 2011; 14:1133.
* Loo CK, Martin DM, Alonzo A, et al. Avoiding skin burns with transcranial direct current stimulation: preliminary considerations. Int J Neuropsychopharmacol 2011; 14:425.
* Palm U, Keeser D, Schiller C, et al. Skin lesions after treatment with transcranial direct current stimulation (tDCS). Brain Stimul 2008; 1:386.
* Martin DM, Moffa A, Nikolin S, et al. Cognitive effects of transcranial direct current stimulation treatment in patients with major depressive disorder: An individual patient data meta-analysis of randomised, sham-controlled trials. Neurosci Biobehav Rev 2018; 90:137.
* Brunoni AR, Moffa AH, Sampaio-Júnior B, et al. Treatment-emergent mania/hypomania during antidepressant treatment with transcranial direct current stimulation (tDCS): A systematic review and meta-analysis. Brain Stimul 2017; 10:260.
* Boes AD, Kelly MS, Trapp NT, et al. Noninvasive Brain Stimulation: Challenges and Opportunities for a New Clinical Specialty. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2018; 30:173.
* Martiny K, Lunde M, Bech P. Transcranial low voltage pulsed electromagnetic fields in patients with treatment-resistant depression. Biol Psychiatry 2010; 68:163.
* Capone F, Dileone M, Profice P, et al. Does exposure to extremely low frequency magnetic fields produce functional changes in human brain? J Neural Transm (Vienna) 2009; 116:257.
* Tepper OM, Callaghan MJ, Chang EI, et al. Electromagnetic fields increase in vitro and in vivo angiogenesis through endothelial release of FGF-2. FASEB J 2004; 18:1231.
* Schnoke M, Midura RJ. Pulsed electromagnetic fields rapidly modulate intracellular signaling events in osteoblastic cells: comparison to parathyroid hormone and insulin. J Orthop Res 2007; 25:933.
* FDA permits marketing of first medical device for treatment of ADHD. April 19, 2019. https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm636379.htm (Accessed on April 22, 2019).
* Shiozawa P, da Silva ME, Netto GT, et al. Effect of a 10-day trigeminal nerve stimulation (TNS) protocol for treating major depressive disorder: a phase II, sham-controlled, randomized clinical trial. Epilepsy Behav 2015; 44:23.
* Cook IA, Schrader LM, Degiorgio CM, et al. Trigeminal nerve stimulation in major depressive disorder: acute outcomes in an open pilot study. Epilepsy Behav 2013; 28:221.
* Schrader LM, Cook IA, Miller PR, et al. Trigeminal nerve stimulation in major depressive disorder: first proof of concept in an open pilot trial. Epilepsy Behav 2011; 22:475.
* Rohan ML, Yamamoto RT, Ravichandran CT, et al. Rapid mood-elevating effects of low field magnetic stimulation in depression. Biol Psychiatry 2014; 76:186.
* Dubin MJ, Ilieva IP, Deng ZD, et al. A double-blind pilot dosing study of low field magnetic stimulation (LFMS) for treatment-resistant depression (TRD). J Affect Disord 2019; 249:286.
* Leuchter AF, Cook IA, Feifel D, et al. Efficacy and Safety of Low-field Synchronized Transcranial Magnetic Stimulation (sTMS) for Treatment of Major Depression. Brain Stimul 2015; 8:787.
* Fava M, Freeman MP, Flynn M, et al. Double-blind, proof-of-concept (POC) trial of Low-Field Magnetic Stimulation (LFMS) augmentation of antidepressant therapy in treatment-resistant depression (TRD). Brain Stimul 2018; 11:75.
* Rong P, Liu J, Wang L, et al. Effect of transcutaneous auricular vagus nerve stimulation on major depressive disorder: A nonrandomized controlled pilot study. J Affect Disord 2016; 195:172.
* Hein E, Nowak M, Kiess O, et al. Auricular transcutaneous electrical nerve stimulation in depressed patients: a randomized controlled pilot study. J Neural Transm (Vienna) 2013; 120:821.
* Zaghi S, Acar M, Hultgren B, et al. Noninvasive brain stimulation with low-intensity electrical currents: putative mechanisms of action for direct and alternating current stimulation. Neuroscientist 2010; 16:285.
* Jonas WB. Cranial Electrical Stimulation: What Is It, and Should We Use It in Practice? Ann Intern Med 2018; 168:446.
* U.S. Food and Drug Administration, March, 2019. https://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DeviceApprovalsandClearances/510kClearances/ucm635327.htm (Accessed on April 12, 2019).
* Kavirajan HC, Lueck K, Chuang K. Alternating current cranial electrotherapy stimulation (CES) for depression. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2014:CD010521.
* Shekelle PG, Cook IA, Miake-Lye IM, et al. Benefits and Harms of Cranial Electrical Stimulation for Chronic Painful Conditions, Depression, Anxiety, and Insomnia: A Systematic Review. Ann Intern Med 2018; 168:414.
* Jasper HH. A historical perspective. The rise and fall of prefrontal lobotomy. Adv Neurol 1995; 66:97.
* Sachdev P, Sachdev J. Sixty years of psychosurgery: its present status and its future. Aust N Z J Psychiatry 1997; 31:457.
* Marino Júnior R, Cosgrove GR. Neurosurgical treatment of neuropsychiatric illness. Psychiatr Clin North Am 1997; 20:933.
* Hariz MI, Blomstedt P, Zrinzo L. Deep brain stimulation between 1947 and 1987: the untold story. Neurosurg Focus 2010; 29:E1.Topic 16519 Version 28.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Большая униполярная депрессия с психотическими признаками — острое лечение]]

  - [[Униполярная депрессия у взрослых — лечение с помощью хирургически]]